Проблема адекватной антибиотикотерапии

мягких тканей и Инфекции кожи

ЭТИОЛОГИЯ (табл. 47-1)

Патогенез

Рожа проявляется стрептококковым лимфангиитом дермы. Целлюлит вовлекает в процесс подкожную клетчатку; заражение происходит через незначительные повреждения кожи (S. pyogenes); раны, язвы либо абсцессы (S. aureus); укусы (Pasteurella, Eikinella, анаэробы); синуситы (H. influenzae); воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротизирующий фасциит может распространяться до кожных структур, приводя к тромбозу и изменение цвета кожи. Миозит может развиться спонтанно (S. aureus, S.pyogenes) либо по окончании проникающего ранения (Clostridium).

Клинические проявления

При рожистой инфекции появляются локальные, весьма болезненные, четко ограниченные очаги отека ярко-красного цвета на конечностях и лице. Целлюлит характеризуется локальной болью, эритемой, жаром и отёком. Лихорадка позвана заразой S. pyogenes; периорбитальные ткани вовлекаются при наличии Н. influenzae. Импетиго начинается с острого высыпания маленьких поверхностных пузырей на гиперемированном основании; пузыри вскрываются и их содержимое, засыхая, образует желтые корки. Поверхностная дерматофития (микроспория) проявляется образованием чешуйчатого шелушения кожи на гиперемированном фоне. Паронихия (околоногтевая зараза), позванная S. aureus и Candida, сопровождается отёком и болью тканей, окружающих ноготь. Некротизирующий фасциит скоро прогрессирует от лихорадки и боли к индурации, образованию булл, неспециализированной интоксикации и шоку. Стрептококковый Некротизирующий миозит вызывает неспециализированный токсический шокоподобный синдром.

Диагностика

Диагноз микроспории ставят, смешивая с раствором калия гидроксида материал, полученный при соскобе из очага воспаления. Окраска по Романовскому—Гимзе (препарат Tzanck) материала, взятого при соскобе везикул, разрешает найти при герпетической инфекции характерные огромные клетки. Нужен посев крови у всех больных с симптоматикой заразы мягких тканей. Микробиологическая диагностика целлюлита неубедительна. При некротизирующем фасциите и миозите нужна биопсия с окрашиванием по Граму и культуральным изучением материала.

Таблица 47-1 мягких тканей и Инфекции кожи

Темперамент поражения тканей

Агент и (либо ) клинический синдром

Главы в РВБХ-13

Везикулы

Натуральная оспа
Ветряная оспа
Herpes zoster (опоясывающий лишай)
Herpes simplex, типы I и II
Коксаки А- 16 (поражение рук, стоп, рта)
Овечья оспа

147
144
144
143
154
147

Буллы

Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром
Некротизирующий фасциит
Газовая гангрена
Halophilic vibrio

108
128
120

Корки

Импетиго
Поверхностная дерматофития
Системная диморфная грибковая зараза
Кожный лейшманиоз
Кандидоз слизистых оболочек и кожи
Туберкулез кожи
Нокардиоз

103
169
162
175
166
130
126

Фолликулит

Staphylococcus aureus,
Ps. aeruginosa (фолликулит тёплой ванны) Шистосомоз (зуд пловцов)
Acne vulgaris

102
116
183
51

Язвы со струпом либо без него

Сибирская язва
Дифтерия кожи
Язвенно-железистая туляремия
Бубонная чума
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculosis

104
104
122
123
132
131
130

Рожа Str. pyogenes 103 Некротизирующий фасциит Str. pyogenes
Смешанная аэробная и анаэробная зараза 103
128

Миозит

Гнойный миозит
Стрептококковый некротизирующий миозит
Газовая гангрена
Неклостридиальный (крепитирующий) миозит Синергический неклостридиальный анаэробный мионекроз

102
103
108
128

Неприятность адекватной антибиотикотерапии

С. А. ШЛЯПНИКОВ, Н. НАСЕР
Кафедра хирургических зараз Санкт-Петербургской национальной медицинской академии им. И. И. Мечникова, Дорожная клиническая поликлиника Октябрьской железной дороги, Петербург

Surgical Infection of Soft Tissue, a Problem of Adequate Antibiotic Therapy
S. A. SHLYAPNIKOV, N. NASER
Chair of Surgical Infections, I.I.Mechnikov St. Petersburg State Medical Academy. Clinical Hospital of the Oktyabrskaya Zheleznaya Doroga, St.Petersburg

мягких тканей и Инфекции кожи в большинстве случаев являются следствием механических повреждений либо операций и хирургических манипуляций и вызываются широким спектром бактериальных микроорганизмов.

Значимость неприятности хирургических зараз мягких тканей обусловлена тем, что в структуре первичной обращаемости к неспециализированному врачу их частота достигает 70%. Иначе, в структуре нозокомиальных зараз частота хирургических зараз мягких тканей (послеоперационные, постинъекционные и т. д.) образовывает 25% [1-3].

Эти события обусловливают необходимость изучения неприятности хирургических зараз с позиций разных профессий (хирургия, клиническая микробиология, химиотерапия, эпидемиология и т. д.). Одновременно с этим многие практические врачи, клинические фармакологи, бактериологи сейчас не уделяют хорошего внимания данной категории хирургических зараз [4]. Это выражается в том, что к ним относятся как к относительно легким заразам, не смотря на то, что летальность при таких болезнях, как некротический фасциит, синергичный некротизирующий фасциит и т. д. достигает 50% [5—7].

Большая часть мягких тканей и инфекций кожи являются самоограничивающимися и легко поддаются терапии, время от времени заключающейся лишь в местном лечении и хирургическом пособии, довольно часто без применения бактерицидных препаратов. Другие варианты течения зараз мягких тканей являются жизненно страшными и требуют максимально стремительной диагностики, экстренного выбора и оперативного вмешательства рациональной бактерицидной терапии для усугубления и предотвращения развития полиорганной сохранения и недостаточности судьбы. Недостатки в лечении и диагностике тяжелых зараз мягких тканей, приведшие к широким утратам мягкотканных образований, в будущем значительно влияют на уровень качества судьбы и требуют сложных реконструктивных пластических операций.

Рост распространенности антибиотикорезистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры приводит к определённым трудностям в лечении и очень плохо воздействует на клинические результаты, среди них и при данных видах зараз. В выборе адекватного лечения ключевую роль играется знание анатомии мягких тканей, уровень локализации заразы, что в совокупности с анализом конкретной клинической обстановке, учетом факторов риска и знанием эпидемиологической обстановки разрешает, с высокой долей возможности, выяснить потенциального возбудителя и назначить адекватную стартовую бактерицидную терапию.

Значительную помощь в выборе тактики лечения оказывает классификация зараз мягких тканей по уровню поражения [8]. Практически во всех случаях имеется четкая сообщение уровня инфекционного поражения с определенным микробом. К примеру: главным возбудителем целлюлита есть Streptococcus pyogenes; фасциита — S,pyogenes и S,aureus\ миозита — S,aureus\ мионекроза — B/ragilis, Clostridium spp. [9, 10]. Знание таковой уровнево-микробиологической связи оказывает помощь в выборе рационального стартового лечения, в будущем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации и получении результатов культуральных изучений [II].

Не обращая внимания на успехи последних лет в области микробиологии, иммунологии, интенсивную работу по внедрению и разработке новых бактерицидных препаратов, совершенствование хирургических методик, лечения инфекций и проблема профилактики мягких тканей и сейчас не теряет актуальности . К примеру, изучение таковой патологии, как рожистое воспаление,

являющейся в реальностиинфекцией лишь первого уровня — фактически кожи, показывает крайнюю неудовлетворенность результатами лечения. Крупномасштабное использование антибиотиков при данной патологии не содействовало резкому понижению заболеваемости, которая остается стабильной в течении последних тридцати лет и так же, как и прежде характеризуется склонностью к формированию нередких и упорных повторений, а с развитием таких тяжелых осложнений, как лимфедема — к инвалидизации. Рецидивы рожистого воспаления отмечаются у 16—35 % пролеченных больных [12], наряду с этим широкое применение бициллинопрофилактики не ведет к понижению частоты повторений.

Крупномасштабные микробиологические изучения, проводимые в течении последних лет, продемонстрировали большой рост устойчивости возбудителей болезней к бактерицидным препаратам. В то же самое время, чувствительность бета-гемолитического стрептококка группы А, признаваемого сейчас главным этиологическим причиной рожистого воспаления, к беталактамным антибиотикам, включая природные пенициллины, остается безотносительной [13]. Анализ результатов лечения больных с неосложненными формами рожистого воспаления (эритематозная, эритематозно-буллезная) свидетельствует практически во всех случаях о достаточной эффективности природных пенициллинов, применение которых ведет к стремительному купированию неспециализированной и местной симптоматики [10].

Совершённые бактериологические изучения при так называемых осложненных форм рожистого воспаления продемонстрировали преобладание микробных ассоциаций, в которых S,pyogenes уже не играется ведущей роли, что уже в плане стартовой терапии требует исходного назначения бактерицидных препаратов более многих действия, включающих кроме этого и противоанаэробную активность (ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины, карбепенемы, аминогликозидыIII поколения, цефалоспориныIII и IV поколений, последние две группы препаратов целесообразно комбинировать с метронидазолом).

К заразам второго уровня относятся карбункул, гидраденит, целлюлит, абсцесс. Из перечисленных патологий особенно довольно много неясностей и проблем появляется при диагностике и лечении целлюлита. В клинике значительно чаще видится целлюлит, обусловленный S.pyogenes и S^aureus, но в редких случаях развитие целлюлита возможно связано и с другими более вирулентными микробами, как грамположительными, так и грамотрицательными. Зараза может иметь моно- и полимикробный темперамент, быть аэробной, анаэробной либо смешанной. Подобный спектр возбудителей и определяет темперамент начальной бактерицидной терапии, заключающийся в назначении пенициллиназоустойчивых пенициллинов либо цефалоспоринов I поколения. При аллергии на пенициллин либо при высоком риске заразы, позванной MRSA, препаратами выбора являются ванкомицин, линезолид.

Значительной клинической проблемой зараз второго уровня есть некротический целлюлит. Конкретно анаэробные микробы являются обстоятельством развития данной патологии только у 10% больных и в большинстве случаев входят в состав поликультуры. Главным же возбудителем зараз данного уровня остается стрептококк. Развитие заболевания связано с травматизацией и нарушением целостности кожного покрова, ранами, и может являться результатом заразы по окончании хирургического вмешательства, в особенности в абдоминальной хирургии при операциях, сопровождающихся вскрытием просвета кишечного тракта. Главными анаэробными микробами, важными за развитие некротического целлюлита, являются Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus, Диагностике оказывает помощь вероятное обнаружение газа (при инфекции газообразующими патогенами) либо некрозов в зоне целлюлита, и эти микробиологического изучения. Значительную роль в диагностике клостридиальной инфекции оказывает исполнение мазка-отпечатка с окраской по Граму, результаты которого смогут быть взяты в течение одного часа. Обнаружение в мазке грамположительных палочек с закругленными финишами с высокой возможностью говорит о наличии клостридий в ране.

Клостридии высокочувствительны к пенициллину. Но, перед тем как затевать его применение в конкретной клинической обстановке, нужно иметь в виду, что подкожной клетчатки и инфекции кожи редко протекают как моноинфекция. Существенно чаще они выступают в виде «микстов», исходя из этого; при госпитальной полимикробной инфекции, включающей грамотрицательную флору и S. Aureus, схемами выбора являются: защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам); клиндамицин с аминогликозидом; цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом; карбапенемы.

Таблица 1. Микрофлора при некротическом фасциите

Таблица 2. Частота выделения анаэробов у больных с диабетической стопой (период 1983—1998)*

* Эти Surgical Microbiology Research Laboratory, Department of Surgery, Medical College of Wisconsin. Culture data reflect the period from 1983 to 1998.

Инфекции третьего уровня — заразы фасций. На данный момент все процессы, которые связаны с бактериальными заразами, протекающими в фасциальных выстилках, объединяют неспециализированным генерическим термином «некротизирующий фасциит». Некротизирующий фасциит может вызываться полимикробной флорой (табл. 1,3), но раздельно выделяется стрептококковый некротизирующий фасциит ввиду выраженных изюминок клинической картины. Главными факторами риска являются пожилой возраст, заболевания периферических сосудов, диабет. В качестве ярких обстоятельств могут служить повреждение кожных покровов, травма либо хирургическое вмешательство, что характерно для всех глубоких поражений.

Очень тяжелая обстановка появляется при заразы высоковирулентными штаммами b-гемолитических стрептококков группы А, экзотоксин которых приводит к синдрому токсического шока; не смотря на то, что и в остальных случаях стрептококковые некротизирующие фасцииты протекают очень не легко и характеризуются скоро прогрессирующим некрозом кожного покрова. Они смогут быть как внебольничной этиологии, так и являться осложнениями послеоперационного периода.

Таблица 3. Главные возбудители (ассоциации) некротического фасциита

Примечание. В случае, если из одного рода либо одной группы выделяется более одной разновидности микроорганизмов, то учитывается лишь один раз. S — Staphylococcus, Е — не меньше11].

Конечно же, главными факторами, снижающими риск летального финала при столь тяжелой патологии, являются раннее своевременное начало и хирургическое вмешательство рациональной антибиотикотерапии. Не обращая внимания на высокую чувствительность стрептококка к пенициллину G, в плане бактерицидной терапии рекомендуется применять цефтриаксон. В схемы терапии некротических фасциитов стрептококковой и микст-этиологии рекомендуется включать клиндамицин, что владеет свойством подавлять образование токсина у стрептококков. При клостридиальной и стрептококковой этиологии заразы рекомендуется следующая стартовая терапия: пенициллин + клиндамицин [10]. При внебольничных смешанных заразах препаратами выбора являются защищенные пенициллины многих действия, клиндамицин с аминогликозидом. При нозокомиальных заразах предпочтение отдается цефалоспоринам IV поколения в сочетании с метронидазолом; карбапенемам.

Одной из самые тяжёлых форм хирургических зараз мягких тканей есть диабетическая стопа. Некротические фасцииты, составляющие более половины всех случаев диабетической стопы, вызываются полимикробной флорой, в состав которой обязательно входит анаэробные бактерии (табл. 1, 2, 3). С учетом того, что больные с диабетической стопой составляют большую часть в структуре хирургических зараз мягких тканей, и того факта, что в большинстве собственном на амбулаторном этапе они приобретают массивную бактерицидную терапию, в большинстве случаев, ничего общего не имеющую с рациональной, то возможно сказать о том, что цефалоспорин IV поколения с метронидазолом и карбапенемы являются препаратами выбора для лечения данной категории больных.

Поражения мышц и глубоких фасциальных структур рассматриваются какинфекции четвертого уровня. Главными возбудителями мионекроза являются B/ragilis, Clostridium spp, каковые редко выступают в виде монокультуры, а значительно чаще в виде ассоциаций. Неклостридиальные миозиты вызываются смешанной аэробной и анаэробной флорой. Изолированно данную патологию смогут вызывать S,aureus, инвазивные штаммы S,pyogenes и в большинстве случаев газообразование при данной инфекции не определяется. Миозит, либо пиомиозит, чаще видится в тропических регионах и появляется у больных с диабетом либо иммунодефицитом на фоне ВИЧ инфекции. компьютерная томография и Ультразвуковое исследование оказывают помощь в обнаружении внутримышечных абсцессов.

Хирургическое лечение дополняется применением пенициллиназоустойчивых пенициллинов, цефалоспоринов I поколения либо (очень редко, при особых показаниях!) ванкомицина (при верифицированной природе возбудителя). Довольно часто смешанный темперамент заразы, исходная иммунная скомпрометированность больных с данной патологией, характеризующейся высокой летальностью, заставляют в качестве стартовой терапии советовать бактерицидные препараты широкого и ультраширокого спектра действия, каковые принято относить к группе антибиотиков резерва — цефалоспорины IV поколения и карбапенемы.

Некротический миозит, клостридиальный мионекроз, либо газовая гангрена — одна из самые тяжёлых зараз, протекающая с выраженной токсемией и скоро распространяющимся некрозом мышечных структур [7, 14, 15]. Вызываются они практически во всех случаях Clostridium perfringens (зараза Clostridium septicum чаще связана с текущей патологией колоректальной области — рак, полипы либо дивертикулит). Добрая половина случаев развития газовой гангрены связаны с травмой, треть случаев — последствия абдоминальных хирургических вмешательств, реже развитие столь важной патологии происходит спонтанно. Ответственным способом диагностики заразы клостридиальной природы есть исполнение мазка-отпечатка на протяжении операции, что уже в самое ближайшее время даст ответ о присутствии в ране грамположительных палочек, подтверждая диагноз анаэробной клостридиальной инфекции. И как при лечении любой тяжелой инфекции мягких тканей проведение рациональной бактерицидной терапии есть одним из главных мероприятий, снабжающих успех проводимого лечения. При клостридиальной моноинфекции, не обращая внимания на высокую чувствительность клостридий к пеницилллину, терапию направляться дополнять клиндамицином для торможения синергизма продукции и обеспечения действия токсина. С учетом того, что в более чем в 50% случаев имеет место смешанная зараза с участием грамотрицательной флоры, бактерицидную терапию направляться проводить с применением цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) при внебольничном характере процесса, тогда как при нозокомиальном — цефалоспоринами IV поколения (цефепим) либо карбапенемами. Эти же препараты должны быть использованы при наличии у больного клиники тяжелого сепсиса и/либо септического шока, как владеющие минимальной эндотоксинвысвобождающей активностью, что в значительной мере снижает риск прогрессирования септического процесса.

Ответственным причиной, осложняющим бактерицидную терапию тяжелых смешанных зараз мягких тканей, в особенности госпитальных форм, остается негативная динамика антибиотикорезистентности главных возбудителей. Нерациональная бактерицидная терапия, крупномасштабное и бесконтрольное использование бактерицидных препаратов группы резерва, отсутствие в недавнем прошлом в широкой клинической практике четких параметров к назначению и строгих стандартов по применению бактерицидных препаратов стали причиной резкому росту антибиотикорезистентности микроорганизмов.

К механизмам устойчивости, создающим громаднейшие неприятности в терапии, относится продукция бета-лактамаз расширенного спектра микробами рода Klebsiella и E,colL Микробы, продуцирующие эти ферменты, проявляют устойчивость к цефалоспоринам отI доIII поколения. Устойчивость к цефалоспоринамIII поколения смогут проявлять и микробы группы Enterobacter, Citrobacter, Serratia, но их устойчивость связана с продукцией хромосомных бета-лактамаз класса С. Значительное практическое значение имеет кроме этого устойчивость представителей семейства Enterobacteriaceae к аминогликозидам и фторхинолонам.

Серьёзные трудности появляются при лечении зараз, которые связаны с устойчивыми штаммами P. Aeruginosa, каковые смогут проявлять устойчивость к антипсевдомонадным цефалоспоринам (цефтазидиму), фторхинолонам и карбапенемам. Учитывая многообразие механизмов устойчивости возбудителей, для действенной терапии нужны информацию о распространении резистентности в отделениях и конкретных учреждениях. Совершённое сравнительно не так давно крупномасштабное изучение, посвященное изучению динамики распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей госпитальных зараз, а также зараз мягких тканей, стало причиной следующему выводу: ведущей тенденцией есть понижение их чувствительности к цефалоспоринам III поколения, пиперациллину/тазобактаму, аминогликозидам и ципрофлоксацину.

Так, разбирая вышепредставленные эти, в эмпирической терапии тяжелых зараз мягких тканей смешанной этиологии либо в основном грамотрицательной природы нозокомиального происхождения рекомендуется применять цефалоспорины IV поколения и карбапенемы, сохраняющие громаднейшую активность в отношении главных возбудителей.

Подводя итог нужно подчернуть, что в успешном лечении тяжелых зараз мягких тканей главную роль играется своевременная диагностика, адекватное своевременное пособие, рациональная бактерицидная терапия, полноценная интенсивная терапия, включающая нутриционную и иммунную коррекцию, для чего очень нужно верное познание анатомопатофизиологических и микробиологических изюминок течения зараз мягких тканей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Everett J. E., Wahoff D. С., Statz С. L. et al. Characterization and impact of wound infection after pancreas transplantation. Arch Surg 1994; 129: 1310-1317.
2. Green J., Wen^el R. P. Postoperative wound infection. Ann Surg 1977; 185: 264-268.
3. Holey R. W. The scientific basis for using surveillance and risk factor data to reduce nosocomial infection rates. J Hosp Infect 1995; 30: Suppl: 3-14.
4. Шляпников С. А. Хирургические заразы мягких тканей — ветхая неприятность в новом свете. Инфекц хирур 2003; 1: 1: 14—22.
5. Бубнова Н. А., Шляпников С. А. подкожной клетчатки и Инфекции кожи. Хирургические заразы. Рук / Под ред Ерюхина И. А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А., СПб.: 2003; 379-409.
6. Королев М. П., Спесивцев Ю. А., Толстое О. А. и др. Тактика лечения разных форм рожистого воспаления. Тез докл науч-практ ежегод конф Ассоц хир СПб 2000; 7—9.
7. Nichols R. L., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections. Clin Infect Dis 2001; 33: Suppi 2: 84—93.
8. Ahrenholz D. Н. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J. М., Irwin R. S., Alpert J. S., Fink М. P. eds. Boston, 1991; 1334
9. Навасардян А. С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: Автореф. дис. …канд. мед. наук Самара, 2000: 24.
10. Stone D. R., Gorbach S. L. Severe skin and soft-tissue infections, infectious diseases in critical care medicine / Burke A. eds New York 1998.
11. Giuliano A., Lewis F. Jr., Hadley K., Blaisdel F. W. Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg 1977; 134: 52.
12. Амбалов Ю. М., Левина Л. Д., Коваленко А. П. Применение клинических, иммуногенетических и иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожистого воспаления. Врачеб дело 1992; 9:60—65.
13. Бактерицидная терапия. Практ рук/ Под ред Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н.. 2002; 250.
14. Edmiston С. E., Krepel С. J., Seabrook направляться. R., Jochimsen W. G. Anaerobic infections in the surgical patients: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis 2002; 35: Suppi 1: 112-118.
15. Weiss С. A., Statz С. L., Dahms R. A. et al. Six years of surgical wound infection surveillance at a tertiary care center / Arch Surg 1999; 134: 1041-1048.

Яковлев С.В.: Ошибки антибиотикотерапии респираторных инфекций

Интересные записи:

• Проблема воспитания толерантности в семейном укладе 1 глава
• Проблема власти в классическом марксизме (маркс и энгельс)
• Проблемы — это скрытые возможности
• Приведение квадратной матрицы к диагональному виду