В прошлых разделах были рассмотрены неспециализированные правила канцерогенеза. Но темперамент течения неопластических процессов в желудочно-кишечном тракте зависит от их локализации. Развитие рака желудочно-кишечного тракта рассматривалось на примере рака толстой кишки, но опухоли вторых локализаций смогут иметь собственные особенности течения. Исходя из этого в данном разделе будут разобраны особенности развития и подходы к лечению неопластических процессов разной локализации.
Рак пищевода
Два главных типа опухолей пищевода — плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома — имеют свои особенности и различную этиологию течения, исходя из этого должны рассматриваться раздельно. Неодинаковая частота встречаемости плоскоклеточного рака в различных государствах продолжительно ставила в тупик ученых. Считается, что различия в частоте его происхождения зависят от неодинаковости действия одного либо нескольких канцерогенов экологии. Так, тяжелый хронический эзофагит есть ответственным предрасполагающим причиной для образования плоскоклеточной карциномы у парней, в особенности в районах с повышенным риском развития этого заболевания. До сих пор не известна обстоятельство происхождения данного воспалительного процесса, но образующиеся при нем радикалы кислорода являются сильными канцерогенами. Иначе, в Китае у больных в предраковых повреждениях пищевода и в самих карциномах довольно часто выявляют вирус папилломы человека. Предраковые трансформации пищевода у этих больных имеют мутации в гене р53, что кроме этого, как и при раке толстой кишки, ведет к накоплению аномального белка р53.
При эзофагите Барретта плоский эпителий пищевода замещается метапластическим столбчатым эпителием (кишечный тип). Считается, что такое изменение эпителия связано с наличием постоянного гастроэзофагального рефлюкса, при котором происходит повреждение эпителия с постепенной его заменой на более устойчивый к кислой среде тип. Из для того чтобы метапластического эпителия может появляться аденокарцинома пищевода.
В начале малигнизации в клетках метапластического эпителия довольно часто отмечается анеуплоидия, которая отражает нестабильность генотипа предопухолевых клеток и является маркёром повышенного риска малигнизации. Такое происхождение нестабильности генотипа на ранних стадиях развития рака пищевода определяет его злокачественное течение, в сравнении с раком толстой кишки, в то время, когда такие трансформации появляются достаточно поздно.
Рак желудка
Рак желудка в большинстве случаев появляется на фоне тяжелого хронического гастрита. Это есть еще одним примером канцерогенного действия кислородных радикалов при воспалении. Рак желудка в большинстве случаев связан с мутацией АРС, K-RAS, р53 генов. Утрата гетерозиготности с громадной частотой отмечается в следующих участках хромосом: 17р (локус гена.р53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус DСС гена.). При раке желудка мутация RAS гена видится достаточно редко. Рак желудка в большинстве случаев появляется на фоне хронического воспалительного процесса и реже — за счет озлокачествления полипов желудка (в отличие от рака толстой кишки, при котором данный феномен распространен), помимо этого, рак желудка скоро прогрессирует до терминальной стадии.
Так, генетическая перестройка, приводящая к нестабильности генотипа, при раке желудка происходит скоро, минуя долгую промежуточную стадию. Это принципиально важно учитывать при определении прогноза заболевания. Рак желудка — менее изученное заболевание, чем рак толстой кишки. Но уже узнаваемые различия в генетических трансформациях, клинике подтверждают различие в течении рака различных локализаций.
Рак толстой кишки
Главные правила канцерогенеза солидных опухолей были установлены на примере опухолей толстой кишки и составляют базу при изучении опухолей вторых локализаций. Но кроме того в развитии этих, достаточно отлично изученных, опухолей вероятны разные варианты.
При наследственного аденоматозного полипоза у больного происходит мутация АРС гена в стволовых клетках, образование клона мутировавших клеток. Это ведет к образованию аденоматозных полипов приблизительно к 16-летнему возрасту. Повышенный риск озлокачествления в этом случае обусловлен нарушением генетической регуляции и ранней утратой контроля над процессами пролиферации клеток. Более того, любая клетка эпителия толстой кишки сейчас имеет этот генетический недостаток, что увеличивает пул гиперпролиферирующих клеток. самая важную изюминку заболевания возможно распознать при тщательном сборе анамнеза. При отсутствии ранней лечения и диагностики носитель дефектного гена в большинстве случаев погибает приблизительно в возрасте до 42 лет. У таких больных длительно (25 лет и более) в кишечнике смогут существовать тысячи аденоматозных полипов, но лишь пара из них малигнизируются. На протяжении широких наблюдений было распознано, что приблизительно у половины больных отмечается только одна злокачественная опухоль, в то время как у многих среди остальных больных определяется приблизительно по 7 озлокачествленных полипов. Так, для образования рака слишком мало лишь образования аденомы, а требуются дополнительные генетические повреждения в клетках полипов.
Повышенный риск развития рака толстой кишки имеется у больных с неспецифическим язвенным колитом. В общем случае генетические трансформации при неспецифическом язвенном колите сходны с таковыми при раке. Наряду с этим выделяют три самые важных положения, воздействующих на развитие рака:
1. Мутация K-RAS гена при раке на фоне неспецифического язвенного колита обнаруживается редко. Рак при язвенном колите начинается без активации этого гена, которая рассматривается как ответственное промежуточное событие при раке толстой кишки и содействует клональной пролиферации предопухолевых клеток.
2. Мутации гена р53 имеют высокую частоту и появляются рано.
3. В клетках эпителия кишечника с обычной морфологией довольно часто видится анеуплоидия, что предрасполагает к предстоящему формированию дисплазии и рака.
Опухоли при неспецифическом язвенном колите образуются по особенной программе (у них собственная весьма укороченная промежуточная стадия), что ведет к стремительному, злокачественному процессу. Механизм этих различий не изучен. Но, по большей части, рак толстой кишки при колитах появляется как следствие хронического воспаления, в отличие от спорадического рака второй этиологии.