Околоушно-жевательная областьГлубокая область лица ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis anterior) — срединная часть лицевого отдела головы,включающая левую и правую области глазницы,область носа, область рта, подбородочную область.ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ (regio orbitalis, син. глаз-
ничная область)- парная область лица, границы которой проходят сверху по надглазничному краю лобной кости, снизу – по нижнеглазничному краю верхней челюсти; включает веки, глазницу и её содержимое.
ОБЛАСТЬ НОСА (regio nasalis, син. носовая об-
ласть) — область лица, ограниченная сверху линией,соединяющей медиальные финиши бровей, снизу -горизонтальной линией, совершённой через основание перегородки носа, с боков – носогубными складками; складывается из наружного носа, придаточных пазух и полости носа носа.ОБЛАСТЬ РТА (regio oris, син. ротовая область) область лица, ограниченная сверху горизонтальной линией, совершённой через основание перепонча той части перегородки носа, снизу — подбородочно-губной бороздой, с боков — носогубными складками; включает губы, преддверие и собственнополость рта.ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio mentalis) -область лица, ограниченная сверху подбородочно-губной бороздой, снизу — нижним краем нижней челюсти, с боков — линиями, опущенными вниз от угла рта.БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis lateralis) — парная область лицевого отдела головы,ограниченная сверху — скуловой дугой и нижнимкраем глазницы, снизу — нижним краем тела нижнейчелюсти, спереди — носощечной и носогубнойскладками, позади — задним краем ветви нижней челюсти; делится на щечную, околоушную области
(передним краем жевательной мускулы) и глубокую область лица.ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio buccalis) — отдел боковой области лица, расположенный кпереди от жевательной мускулы.ОКОЛОУШНО — ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ (regio parotideomasseterica) — часть боковой области лица, расположенная кзади от переднего края жевательной мускулы.
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis profunda, син.: межчелюстная область, по Пирогову) глубочайший отдел боковой области лица, расположенный кнутри от ветви нижней челюсти и занимающий подвисочную ямку 2—
331 ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА, REGIO FACIALIS PROFUNDAГраницами области, занимающей подвисочную ямку, являются: вверху — громадное крыло клиновидной кости, спереди — fades infratemporalis tuber maxillae. Позади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной мышц. В глубокой области лица находятся клетчаточные промежутки: spatium temporopte-rygoideum — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащий верхнечелюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; spatium inter-pterygoideum — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auriculotemporalis, buccinatorius, linqualis, alveolaris inferior. Височно-кры-ловидное пространство отграничено от межкрыловидного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями данной мускулы выходит щечный нерв, п. buccinatorius, что идет самый медиально к боковой стенке полости рта. С ним совместно идет a. buccalis, отходящая от верхнечелюстной артерии. Последняя чаще находится на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию данной мускулы заключены ветви
нитью швом Шмидена, как при наложении энтероэнтероанастомоза финиш в финиш. На серозную оболочку сшитых петель кишки нанакладывают поперечно. кладывают поверх кетгутового шва узловые серозно-мышечные швы.Инструменты перед накладыванием второго последовательности се-розно-мышечных швов сменяют, удаляют загрязненные салфетки, руки моют дезинфицирующим раствором, кишечные жомы снимают. Слепые финиши (культи) чтобы не было их инвагинации фиксируют несколькими шелковыми швами к стенке кишки. Контролируют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стены.ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ, CAECOSTOMIAПоказания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки.Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области.Выведение наложение и слепой кишки цекосто-мы. В операционную рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, дабы в центре захваченного участка кишки размешалась taenia coli. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центрешва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по методу Витцеля.Фиксация кишки. Сняв жом с кишки, края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности загружённой трубки. Ушивают брюшную стенку около цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИПоказания: рак, инвагинации и завороты, сопровождающиеся некрозом кишки, мегасигма — огромная сигмовидная кишка (заболевание Гиршпрунга), широкие травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Доступ — параректальный, срединный, трансректальный либо комбинированный разрез.
Одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки (рис. 301). Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом.Перевязка сосудов брыжейки. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, дабы на проксимальном отрезке кишки сохранился краевой питающий сосуд.Резекция кишки. Поперечно накладывают твёрдые раздавливающие зажимы на финиши удаляемого отрезка и мягкие — на остающуюся часть кишки. Между двумя зажимами кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки.Наложение анастомоза. Финиши оставляемых кишок соединяют по типу финиш в финиш. Накладывают трехрядный кишечный шов (первый ряд — постоянный кетгутовый шов на задние края анастомоза и вворачивающий — на передние; второй последовательность — узловые шелковые серозно-мышечные швы; третий последовательность — кроме этого серозно-мышечные узловые шелковые швы). Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МЕТОДУ МАЙДЛЯ, ANUS PRAETERNATURALISПоказания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки Значительно чаще каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку.
фасций. Это изучение совсем утвердило положение, в соответствии с которому практическая хирургия не имеет возможности развиваться без знания анатомии. Тут Н. И. Пирогов в первый раз в истории установил наиболее значимые для хирургической практики взаимоотношения кровеносных фасций и сосудов, составляющие базу топографической анатомии как науки. Принципиальные положения, содержащиеся в этом капитальном труде, предусматривают все главные методические задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Работами Н. И. Пирогова было положено начало изучению фасциальных образований тела человека. Они стали началом бессчётных изучений подобного рода как в РФ, так и за рубежом. Интерес к данной проблеме не иссяк и по настоящее время.в течении 15 лет (с 1841 по 1856 г.), известных как петербургский период судьбы Н. И. Пирогова, во всем блеске развернулся его необыкновенный талант.В данный же период судьбы Н. И. Пирогов формирует „Полный курс прикладной анатомии (1844), в котором кроме этого нашли отражение главные положения предмета топографической анатомии: послойный, областной принцип изучения анатомических образований.Обращая особенное внимание на топографические соотношения органов, Н. И. Пирогов формирует новый способ изучения — способ распилов замороженных трупов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. Итогом работы по изучению распилов трупов явилось создание атласа топографо-анатомических таблиц „Anatomia topografica (1859). На картинках атласа, собственноручно выполненных автором, представлены в разных проекциях тканей и взаиморасположения органов.
В первый раз в мире Н. И. Пирогов на срезах изучал топографию органов при определенных физиологических положениях: большом сгибании, разгибании, приведении, отведении и т. п. Возможно заявить, что в этом труде Н. И. Пироговым заложены фундамент одного из направлений топографической анатомии — анатомии функциональной, изучающей топографию тела в его функции, динамике. Это направление имеет ярко очерченное прикладное значение. Н. И. Пирогов применял способ распилов для разработки вопроса о самые целесообразных доступах к разным органам и рациональных своевременных приемах.
Эти, полученные Пироговым более ста лет назад, не утратили собственного значения и в наши дни. Созданный им способ изучения распилов („пироговских срезов) обширно употребляется топографоанатомами в современных научных изучениях и в преподавании предмета.
Второй уникальный метод изучения топографии внутренних органов, предложенный и осуществленный Н. И. Пироговым, назван им „анатомической скульптурой. Данный способ не уступает по точности изучению топографии на распилах замороженных трупов.
Но в собственных изучениях Н. И. Пирогов не исчерпывался изучением анатомических тканей и соотношений органов здорового человека и в первый раз применил опыт на трупе, изучая, так, соотношения патологически поменянных образований. И в этом вопросе он кроме этого есть пионером нового способа изучений в топографической анатомии.Еще в начале деятельности при работе над диссертационной темой о перевязке брюшной аорты Н. И. Пироговым была хороши доказана громадная сокровище для ответа практических вопросов медицины опыта на животных. В будущем опыт на животных стал составной частью многих изучений.Так, идя от
создают диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез в большинстве случаев делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез возможно произведен через слизистую оболочку полости рта либо через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
Абсцессы носо-губной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. Наряду с этим рассекают лишь кожу с подкожной клетчаткой — ветви лицевого нерва остаются неповрежденными, поскольку они находятся глубже плоскости разреза. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мускулы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Дренаж — полоса перчаточной резины — остается в ране до полного прекращения гнойного отделяемого
2ХОЛЕДОХОТОМИЯПоказания: камни, сужения неспециализированного желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках.
Положение больного на пояснице с немного поднятым нижним отделом грудной клетки.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Доступ — как при холецистэктомии.В печеночно-двенадцатиперстной связке находят неспециализированный желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а время от времени пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают неспециализированный желчный проток в течении 1-2 см. По окончании ревизии желчных и печеночных выполнения и протоков нужных манипуляций (удаление камня и др.) контролируют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении методом зондирования пуговчатым зондом и посредством операционной холангиографии. Операцию значительно чаще заканчивают наружным дренированием неспециализированного желчного протока (дренаж Вишневского либо Т-образный дренаж Кера). Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке.
361ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИВ переднем отделе шеи мускулы находятся в пара слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мускулы, органы и сосудисто-нервные пучки.Поверхностная фасция — узкая и рыхлая, находится под кожей. Расщепляясь, она образует футляр m. platysma и соединительнотканными тяжами срастается с кожей, которая вместе с поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой очень подвижна по отношению к глубжележащим слоям. Поверхностная фасция переходит из области шеи на грудную клетку и лицо.Поверхностный листок шейной фасции, lamina superficialis fasciae cervicalis, (вторая фасция по Шевкунен-ко, именуемая им lamina superficialis fascia colli propria), окутывает со всех сторон шею и образует, расщепляясь на охватывающие их пластинки, футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных.От второй фасции; от переднего края футляров трапециевидных мышц к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие клетчаточные задней областей и пространства передней шеи. Кверху от подъязычной кости вторая фасция, расщепившись на два листка, образует ложе подчелюстной слюнной железы, которое дополняется тем участком внутренней поверхности нижней челюсти, к которому
брюшком двубрюшной мускулы, снизу — верхним брюшком лопаточноподъязычной мускулы. ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio subhioidea) — нижняя часть передней области шеи ниже подъязычной кости.
ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬ-
НИК (trigonum omotracheale) — участок медиального треугольника шеи, ограниченный сверху и латерально — верхним брюшком лопаточноподъязычной мускулы,снизу и латерально-грудино-ключичнососцевидной мышцей, медиально — срединной линией шеи. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБ-
ЛАСТЬ ( regio sternocleidomastoidea) — парная область шеи, соответствующая границам грудино-ключично-сосцевидной мускулы.
ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬ-
НИК (trigonum scalenovertebrale, син. лестничнопозвоночный промежуток) промежуток в нижней части грудино-ключично-сосцевидной области,ограниченный спереди и латерально передней лестничной мышцей, позади и медиально – долгой мышцей шеи, снизу — куполом плевры; содержит начальный отрезок подключичной артерии с началом её ветвей: щито-шейным стволом, позвоночной
и внутренней грудной артериями, позвоночную
вену, шейногрудной узел, слева дугу грудного протока.ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis lateralis, син. латеральный треугольник шеи) — парная боковая часть шеи,
имеющая треугольную форму и ограниченная спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мускулы, позади — лате-ральным краем трапециевидной мускулы, снизу ключицей.ЛОПАТОЧНОТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum omotrapezoideum) – верхняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, позади — краем трапециевидной мускулы, снизу нижним брюшком лопаточно-подъязычной мускулы.ЛОПАТОЧНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК(trigonum omoclaviculare) — нижняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная сверху нижним брюшком лопаточно-подъязычной мускулы,снизу — ключицей, спереди –грудин оключичнососцевидной мышцей.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis posterior, син. выйная область) — задняя часть шеи, ограниченная сверху наружным затылочным бугром и верхней выйной линией, снизу — горизонтальной
линией, проходящей через акромиальные остистый отросток и отростки лопаток VII шейного позвоночника, с боков — латеральными краями трапециевидной мускулы.
2 АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧААмпутация плеча возможно произведена по конусо-круговому методу Пирогова. В зависимости от показаний используется лоскутный способ ампутации с долгим задним либо передним лоскутом.
Ампутация в средней либо нижней трети плеча. Разрезом кожи, собственной фасции и подкожной клетчатки выкраи-вают передний долгий и маленький задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мускулы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее других (проксимальный финиш данной мускулы очень сильно уменьшается). Перед рассечением лучевого нервав него вводят 2% раствор новокаина. Мускулы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-
хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку проецируются большие кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложения), правая подключичная либо левая неспециализированная сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, и a. thyroidea ima, видящаяся в 6-8% случаев.Серьёзным ориентиром в переднем отделе шеи есть грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleido-mastoideus, отлично заметная особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца разделяет каждую половину шеи на медиальный и латеральный треугольники. Над ней контурируется наружная яремная вена, в большинстве случаев направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мускулы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая большая из этих ветвей, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу позади наперед; небольшой затылочный нерв, п. occipi-talis minor, идет на протяжении ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, пп. supraclaviculares medialis, intermedius и lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (рис. 88). По линии, идущей от границы верхней и средней третей заднего края грудино-ключично-сосцевидной мускулы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв — n. accessorius (XI пара черепных нервов).М. sternocleidomastoideus — наиболее значимый ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе шеи наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от данной мускулы; в нижнем отделе шеи эта мышца закрывает неспециализированную сонную артерию.В латеральном треугольнике ориентиром есть ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение plexus brachia-lis, пучки которого у худощавых людей заметны в виде тяжей. На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.
2Катетеризация подключичной вены
Используется подключичный и надключичный доступы для катетеризации и осуществления пункции.Положение: больной укладывается на жёсткую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается маленькой валик из свернутой одежды, голова пара запрокинута и максимально развёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции мало опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), и ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и только при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы либо при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, громадная грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Подключичный доступ.Ключицу в мыслях разделяют на 3 части. Места пункции находятся на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:Ниже середины ключицы (точка Вильсона).На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).Пункция из всех точек производится по направлению к однообразным ориентирам.Самый
трубкой, которую возможно при необходимости продвинуть в бронх, либо двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.
Своевременные доступы. Самый распространенными доступами для операций на органах грудной полости являются широкие рассечение грудины и межрёберные разрезы — стернотомия. Доступы при положении больного на пояснице именуют передними, на животе— задними, на боку — боковыми.Выбираемый своевременный доступ обязан снабжать достаточно широкое и эргономичное поле действия. Одновременно с этим он должен быть по возможности наименее травматичным. Сохраняется в силе старое высказывание швейцарского врача Кохера: „Доступ должен быть такими большим, как это необходимо, и так малым, как это допустимо.При переднем доступе больного укладывают на пояснице. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в немного поднятом положении на особой подставке либо дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у дам — молочную железу. Продолжают разрез на протяжении четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц— громадной грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мускулы поясницы в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Потом в соответствующем межреберье рассекают межреберные мускулы, внутригрудную париетальную плевру и фасцию. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза — практически от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стены разводят одним либо двумя расширителями.При заднем доступе больного укладывают на пузо. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край
операционного стола, кисть и предплечье фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней либо передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мускулы поясницы и передней зубчатой мускулы. Плевральную полость вскрывают по межреберью либо через ложе предварительно резецируемого ребра.Чаще всего в клинической практике для операций на органах грудной полости используется боковой своевременный доступ. Он снабжает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, довольно мало травматичен и исходя из этого стал называться стандартной торакотомии.В положении больного на здоровом боку с маленьким наклоном на пояснице разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части громадной грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мускулы поясницы и лопатку оттягивают назад. Межреберные мускулы, внутригрудную плевру и фасцию рассекают практически от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем поверхностные мышцы и кожу. Рану разводят двумя расширителями, каковые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межрёберные мышцы в медиальном углу. После этого 2—3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают
личная фасция складывается из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции сращен с собственной фасцией и надкостницей ключицы шеи, а кнаружи покрывает дельтовидную мышцу. От собственной фасции в глубину громадной грудной мускулы, между ее пучками, проходят фасциальные отроги. Глубочайший листок фасции сращен с клювовидным отростком лопатки, надкостницей задней поверхности ключицы, хрящами верхних четырех ребер — fascia clavipectoralis. Глубочайший листок, раздваиваясь, образует влагалище для малой грудной мускулы, а кнаружи переходит на внутреннюю поверхность дельтовидной мышць!. Поверхностный и глубочайший листки собственной фасции на уровне нижненаружного края громадной грудной мускулы срастаются, ограничивая снизу и снаружи межгрудинно-мышечное клетчаточное пространство. В это пространство в течении от ключицы до верхнего края малой грудной мускулы через отверстия в глубоком листке фасции проходят нервы и сосуды к грудным мышцам — a. thoracoac-romialis, nn. pectorales mediales et laterales. При своевременных доступах через подключичную ямку нужно сохранять мышечные нервные ветви чтобы не было паралича мышц. Книзу и кнутри от громадной грудной мускулы личная фасция груди прилежит к сухожильно-мышечным пучкам верхней зубчатой мускулы и наружной косой мускулы живота, принимая участие в формировании передней стены апоневротического влагалища прямой мускулы живота. На протяжении наружного края малой грудной мускулы, а после этого по наружной поверхности передней зубчатой мускулы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, проходят боковые сосуды грудной стены — a. thoracica lateralis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит нерв- п. thoracicus longus. На задней грудной стенке личная фасция складывается из двух листков — поверхностного, что образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (т. latissimus dorsi) мышц и глубокого, образующего влагалища для второго слоя мышц — надостной, m. supraspinatus, подостной, m. intra-spinatus, громадной и малой круглых мышц, тт. teres major et minor, громадной и малой ромбовидных мышц, тт. romboideus major et minor. Между поверхностными и глубокими листками фасции образуются фасциально-клетчаточные щели, в которых смогут распространяться кровоизлияния, гнойные процессы (рис. 103). Глубочайший листок собственной фасции сращен с надкостницей лопатки по ее гребню и краям, благодаря чего образуются костно-фиброзные ложа— надостное и подостное, в которых может локализоваться гнойная зараза, к примеру на земле остеомиелита лопатки. Глубочайший листок собственной фасции, прилежащий к долгим мышцам — выпрямителям туловища, носит название грудо-пояс-ничной фасции, fascia thoracolumbalis. Грудо-поясничная фасция на уровне верхних грудных позвонков имеет форму узкой пластинки, которая по направлению к пояснице понемногу утолщается и на уровне нижних грудных и поясничных позвонков имеет форму плотного апоневроза. Фасция прикрепляется к вершинам остистых отростков, надостистым грудной стенке и связкам на уровне реберных углов, ограничивая позвоночно-реберное пространство, в котором расположены долгие и маленькие мускулы поясницы, задние ветви грудных спинномозговых межрёберных сосудов и нервов. В позвоночно-реберном пространстве по рыхлой межмышечной клетчатке смогут распространяться на громадном протяжении кровоизлияния при травме позвоночника, гнойные процессы.
Опухоль прошивают восьмиоб-различными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, с опаской выделяют опухоль при помощи ножниц и туп-фера без повреждения слизистой оболочке оболочки. По окончании удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелковыми швами. В случае, если эта оболочка узкая, нужно укрепить ее подшиванием медиастиналь-ной плевры либо лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком размещении опухоли). При, в то время, когда удалить опухоль без повреждения слизистой оболочке оболочки пищевода не удается, недостаток ее направляться зашить узким хромированным кетгутом на атравматической игле, а после этого отдельными шелковыми швами ушить мышечную оболочку. Медиастинальную плевру зашивают редкими узловыми швами.
2 РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИПроизводится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травмах живота, источника воспалительного процесса при синдроме решения вопроса и острого живота об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию выполняют из срединного разреза последовательно и методично. Последовательность осмотра при травмах живота зависит от характера содержимого, найденного по вскрытии брюшной полости. При наличии в брюшной полости крови первым делом обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенка, поджелудочная железа). На протяжении ревизии печени осмотру дешёвы ее нижняя поверхность и передний край, причем нижняя поверхность делается четко известный по окончании отведения поперечной ободочной кишки книзу, а края печени — по окончании отведения данной кишки кверху. Визуально определяют состояние (целость либо повреждение) желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В вызывающих большие сомнения случаях для лучшего обзора направляться рассечь серповидную связку печени.
Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а селезеночный изгиб ободочной кишки — книзу. Это разрешает найти повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, паль-паторно определяют наличие повреждений остальных ее отделов.Найти повреждения поджелудочной железы возможно только по разъединении листков желудочно-обо-дочной связки. Доступы к поджелудочной железе при ее ревизии через небольшой сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки не должны использоваться ввиду слишком мало широкого обзора органа.Осмотр полых органов кроме этого обязан производиться в строгой последовательности. Первым делом его реализовывают, в то время, когда в брюшной полости по ее вскрытии выявляют содержимое желудка либо кишечника. Сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, после этого заднюю стенку же лудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стены нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки необходимо воспользоваться приемом Петрова-Хундадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки), и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, шепетильно осмотреть всю ее поверхность. Создавать мобилизацию кишки направляться с громадной осторожностью, дабы не повредить предлежащую к задней ее стенке нижнюю полую конечные отделы и вену неспециализированного протоков и жёлчного протока