Знаком «*» помечены поля, необходимые к заполнению.
| 1. НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||||||||||
| *1.1 Заявитель (Страхователь): | |||||||||||||||
| (наименование юрлица либо Ф.И.О. личного предпринимателя) | |||||||||||||||
| *Банковские реквизиты: | |||||||||||||||
| *ИНН: | |||||||||||||||
| *1.2. Начальник: | |||||||||||||||
| Являетесь ли ПДЛ (Публичным должностным лицом) | да нет | Должность ПДЛ | |||||||||||||
| Являетесь ли родственником ПДЛ | да нет | Степень родства | |||||||||||||
| *1.3. регистрации места и Адрес нахождения: | |||||||||||||||
| *1.4. Контактный телефон | Факс: | ||||||||||||||
| 1.5. Адрес электронной почты | |||||||||||||||
| *1.6. Паспортные эти личного предпринимателя(заполнение непременно для личных предпринимателей) | |||||||||||||||
| 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ: | |||||||||||||||
| *2.1. Описание деятельности, осуществляемой Заявителем в строении / помещении (строениях/помещениях), в отношении которого (которых) содержится соглашение страхования | |||||||||||||||
| Тип помещения/строения | Офисное (административное) | Торговое (включая складские помещения, расположенные конкретно в торговом строении) | |||||||||||||
| Смешанное (офисное + торговое) | Предприятие общепита | ||||||||||||||
| ТРК (развлекательный комплекс) | Образовательное учреждение (детский сад, школа, училище и т.д.) | ||||||||||||||
| Медицинское учреждение: поликлиника, поликлиника, роддом, другие | Иное: | ||||||||||||||
| 3. ИСТОРИЯ УБЫТКОВ и Страхования | |||||||||||||||
| *3.1. Предъявлялись ли Заявителю требования (как в судебном, так и во внесудебном порядке) о возмещении убытков (претензии и иски) в течение последних 5 лет | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| * 3.2. Известны ли Заявителю (кому-либо из управления либо экспертов Заявителя) события либо события, каковые смогут послужить обстоятельством происхождения таких требований (исков и/либо претензий) (в случае, если да, то укажите соответствующие сведения на Дополнительном странице либо приложите такие сведения раздельно): | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| *3.3. Наличие действующих соглашений страхования в отношении страхуемой ответственности в других страховых компаниях (СК, страховая сумма, период страхования) | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| Если Вы ответили «ДА» в каком-либо пункте этого раздела, укажите соответствующие сведения на Дополнительном странице либо приложите такие сведения раздельно. | |||||||||||||||
| 4. ТРЕБУЕМОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ | |||||||||||||||
| Заявитель собирается заключить контракт страхования на следующих условиях: | |||||||||||||||
| *4.1. Страховая сумма в целом согласно соглашению страхования: | |||||||||||||||
| 4.2. Страховая сумма на один страховой случай: (если не указана, приравнивается к страховой сумме в целом согласно соглашению страхования) | |||||||||||||||
| 4.3. Лимит возмещения по судебным расходам и прочим расходам и издержкам по урегулированию убытков (не более 10% от страховой суммы по одному страховому случаю; если не установлен, затраты по урегулированию убытков возмещению не подлежат) | |||||||||||||||
| *4.4. Должна быть застрахована ответственность Заявителя: | благодаря иных причин и пожара в следствии осуществления Застрахованной деятельности лишь благодаря пожара | ||||||||||||||
| 4.5. Вероятная абсолютная франшиза: | |||||||||||||||
| * 4.6. Валюта для расчета страховых сумм: | Рубли РФ | Вторая | |||||||||||||
| *4.7. Срок страхования: | с / ________________/ по / ____________________/ | ||||||||||||||
| * 4.8. Включение в покрытие на ответственности при производстве текущего (косметического) ремонта без вмешательства в конструктивные элементы строения, а также – при производстве внутренних ремонта в помещениях? | НЕТ | ДА, продолжительность для того чтобы ремонта: до 30 дней от 31 до 60 дней от 61 до 90 дней | |||||||||||||
| *) При ответа «ДА» страховая защита по полису будет функционировать лишь в отношении ответственности при следующих строительных работ: демонтаж и Устройство ненесущих и ограждающих конструкций; Устройство защитных покрытий (гидроизоляция, антисептирование, оклеечная изоляция, покрытие лакокрасочными материалами, металлизационное покрытие, покрытие огнезащитными материалами и т.д.); демонтаж и Устройство цементной стяжки (наливного пола); демонтаж и Устройство напольного покрытия; демонтаж и Устройство подвесных настенных панелей и потолков; демонтаж и Устройство рамных железных каркасов; Выравнивание стен и потолков и подготовка к финишной отделке; Нанесение декоративного, финишного покрытия стен и потолков; демонтаж и Устройство тепло- и звукоизоляции капитальных конструкций; демонтаж и Устройство оконных, дверных блоков и рамных конструкций; демонтаж и Устройство внутренних стеклянных перегородок, витражей, входных групп; демонтаж и Устройство внутренних инженерных совокупностей (кондиционирование и вентиляция, канализация и водопровод, отопление) в помещениях; демонтаж и Устройство электрической системы в помещениях; демонтаж и Устройство электрических и иных сетей управления совокупностями жизнеобеспечения строений в помещениях; Монтаж электротехнических установок, оборудования, совокупностей автоматики, сигнализации и видеофиксации; Монтаж оборудования торгово-офисного назначения; Монтаж оборудования для изготовление, подачи и обработки пищи; Монтаж холодильного и компрессорного оборудования; Монтаж оборудования особого назначения (кино, видео, аттракционы, сейфы, депозитные ячейки и т.д.). | |||||||||||||||