{пневмония, ишемическая заболевание сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая заболевание, мочевыводящих путей и заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и др., последствия суицидальных попыток)
Осмотр, оценка психологического и соматического состояния больного
Оказание неотложной медицинской помощи, а также для обеспечения транспортировки (к примеру, иммобилизация конечности при переломе и пр.)
Психомоторное возбуждение
Использование средств купирующих либо смягчающих психомоторное возбуждение {диазепам, седативные нейролептики)
Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в ответе этого вопроса либо в оказании неотложной помощи привести к бригаде специальной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)
Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение
85. протокол: Ранения ГЛАЗНИЦЫ и Тяжёлые КОНТУЗИИ
Эти травмы как правило сопровождаются повреждениями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наровне со понижением зрения выявляют нарушения перемещения глаза, экзофтальм, реже энофтальм — западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхнеглазничной щели: птоз, отсутствие перемещения глаза (офтальмоплегия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, возможно и симптомом повреждения зрительного нерва.
86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит через все слои фиброзной капсулы (роговицы либо склеры). Как правило повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Появляется глаза потери и угроза функций как органа.
Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низким зрением.
По окончании осмотрительного открытия век (не давить на глазное яблоко) выявляют зияние раны роговицы либо склеры, в которой смогут быть ущемлены внутриглазные оболочки либо среды (радужка в виде чёрного пузырька, фрагменты хрусталика либо стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), деформация зрачка, тонус глаза снижен.
Кроме того при наличии лишь одного симптома либо подозрении на открытую травму нужно считать травму тяжелой.
174
Осмотр, оценка психологического и соматического состояния больного
Оказание неотложной медицинской помощи, а также для обеспечения транспортировки (к примеру, иммобилизация конечности при переломе и пр.)
Психомоторное возбуждение
Использование средств купирующих либо смягчающих психомоторное возбуждение (диазепам, седативные нейролептики)
Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в ответе этого вопроса либо в оказании неотложной помощи привести к бригаде специальной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)
Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение
85. протокол: Ранения ГЛАЗНИЦЫ и Тяжёлые КОНТУЗИИ
Эти травмы как правило сопровождаются повреждениями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наровне со понижением зрения выявляют нарушения перемещения глаза, экзофтальм, реже энофтальм — западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхнеглазничной щели: птоз, отсутствие перемещения глаза (офтальмоплегия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, возможно и симптомом повреждения зрительного нерва.
86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит через все слои фиброзной капсулы (роговицы либо склеры). Как правило повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Появляется глаза потери и угроза функций как органа.
Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низким зрением.
По окончании осмотрительного открытия век (не давить на глазное яблоко) выявляют зияние раны роговицы либо склеры, в которой смогут быть ущемлены внутриглазные оболочки либо среды (радужка в виде чёрного пузырька, фрагменты хрусталика либо стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), деформация зрачка, тонус глаза снижен.
Кроме того при наличии лишь одного симптома либо подозрении на открытую травму нужно считать травму тяжелой.
174
|
| Септическое состояние? |
1 Анальгин 50% — 2 (4)мл в/м 2. Госпитализация
Инфузионная терапия (протокол: «Септический шок»)
177
89. протокол: ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ
Проявление закрытоугольной глаукомы, характеризуется резким увеличением внутриглазного давления. В большинстве случаев, начинается у больных старше 40-50 лет. Тревожат сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, соответствующую половину головы. Существенно понижается зрение, время от времени этому предшествует появление «тумана либо радужных кругов».
Объективно: застойная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, через которую еле просматривается широкий зрачок, реакция на свет отсутствует, при осмотрительной пальпации глаза двумя указательными пальцами через закрытые веки тонус глаза повышен (жёсткий «как камешек»). Время от времени острый приступ глаукомы может сопровождаться тошнотой, рвотой и симулировать «острый пузо».
178
1. При наличии рвоты и тошноты — исключить «острый пузо».
2. Закапывание 1 % р-ра пилокарпина через каждые 10-15 мин.
3. Инстиляция (однократно) 0,5 % р-ра тимолола (бетоптика).
4. Анальгин 50 %-2(4) мл в/м.
5. Госпитализация в специальный стационар
179
Часть II.Оказание скорой медицинской помощи детям
90. протокол: Диагаосттга угрожающих состояний(УС) у детей на догоспитальном этапе
Сущность диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически самые неблагоприятные симптомы, после этого объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. направляться подчернуть, что кроме синдромной диагностики доктор обязан стремиться к нозодиагностике, которая в конечном счете определяет преемственность терапии с госпитальным этапом, и во многом определяет тактическое ответ (место и необходимость госпитализации) доктора скорой помощи.
По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все УС условно возможно поделить на три группы:
1. Возможность летального финала в течение десятка мин.
(клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из большого
артериального ствола, напряженный пневмоторакс и т.д.).
2. Возможность летального финала в течение нескольких часов
(отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный ин
фекционный токсикоз и т.д.).
3. Возможность летального финала через дни и более (острая
почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение
витальных органов).
При сборе анамнеза направляться обратить внимание на следующие показатели:
1. Возраст ребенка (чем меньше ребенок, тем стремительнее у него
может развиться УС).
2. Аллергоанамнез (а также переносимость лекарствен
ных средств).
3. Течение родов и беременности.
180
4. Перенесенные ОРВИ и прививки за 15-20 дней до развития
данного заболевания.
5. Какие конкретно события предшествовали данному заболева
нию.
6. В чем проявилось ухудшение состояния ребенка.
7. какое количество времени прошло с этого момента.
Физикальное обследование детей в экстренной обстановке про
водят с учетом следующих правил:
1. Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски
показателей УС, что разрешает осуществить его скоро и не направляться
стно.
2. Первоначально ищут показатели декомпенсации дыхания,
степени и кровообращения угнетения ЦНС. При их отсутствии обсле
дование реализовывают по анатомическим областям (ребенок обязан
быть абсолютно раздет).
3. При проведении лечебных мероприятий, в особенности при
реанимационном пособии, направляться применять такие диагностиче
ские тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, разрешающие
диагностировать степень угнетения ЦНС по потере рефлексов с ро
тоглотки и шунто-диффузконные расстройства в легких — по отсутст
вию хорошей реакции на кислород.
4. Тяжесть УС возможно обусловлена не одним, а несколь
кими патологическими синдромами. В этих обстоятельствах доктор обязан вы
дробить из них самый важный и направить действия на его ликвида
цию. К примеру, у больного тяжесть состояния обусловлена синдро
мом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом
случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимо
сти дыхательных путей, т.к. оно стремительнее приведет к летальному исхо
ду, чем лихорадка. Это указывает, что сначала помощь направляться напра
вить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а после этого уже на
понижение температуры тела.
При оказании помощи детям на догоспитальном этапе направляться придерживаться принципа — оказание лишь минимального, но достаточного количества медицинской помощи. Под этим принципом знают проведение лишь тех мероприятий, без которых жизнь пострадавших и больных остается на грани. Доктор скорой помощи не должен
181
«подменять» госпитальный этап. К примеру, не нужно при инфекционных болезнях подбирать и назначать бактерицидную терапию, в случае, если больной госпитализируется.
Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы. Продемонстрирована ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимацию? Необходимы ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Каковы должны быть условия транспортировки?
Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, но ведущим есть степень декомпенсации функций крайне важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Тяжелее решать данный вопрос при отсутствии явных клинических показателей декомпенсации. В аналогичной ситуации направляться учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики смогут определяться как возрастом ребенка, так и обстоятельством УС. В частности, необходима госпитализация детей первых месяцев судьбы с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, поскольку она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте обычна кроме этого склонность к генерализации и быстрому прогрессированию для гнойно-воспалительных болезней, исходя из этого тактика подобна. Этиологический фактор как предлог для госпитализации кроме этого нужно учитывать при несчастных и неотложных состояниях случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих обстоятельствах обязан трудиться принцип: каждые сомнения — в пользу самоё тяжёлого состояния.
Значительную группу показаний к экстренной госпитализации образовывает необходимость неотложной специальной помощи (хирургия, травма, отоларингология, офтальмология и т.д.). Кроме этого нужно не забывать и об эпидемиологических и бытовых показаниях для госпитализации.
Показания к госпитализации в реанимацию делятся на 3 группы:
t82
1. Наличие у больного либо потерпевшего прогностически неблаго
приятных синдромов и угрожающих симптомов на фоне компенсиро
ванных функциональных расстройств.
2. Отсутствие результата от лечебных мероприятий первой помощи при
недостаточности функции крайне важных органов и систем.
3. Перенесенное либо прогрессирующее терминальное состояние.
Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из
табл. 1, каждой степени риска транспортировки соответствуют опре
дроблённые эти: количество оказания помощи на месте, подготовка авто-
автомобили, мероприятия в пути следования и место госпитализации._______
91. ПРОТОКОЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ТРАНСПОРТИРОВКИ
Таблица 1
| Степень риска транспортировки | Контингент пострадавших и больных | Подготовка больного к транспортировке | Подготовка автомобили к транспортировке | Мероприятия в пути | Место госпитализации |
| I | Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим показаниям либо из-за необходимости специальной помощи (а также больные с «острым животом») | Не нужно | Не нужно | Не требуются | Неспециализированное соматическое, инфекционное либо специальное отделение |
| Больные с синдромом доброкачественной гипертермии, ДН-1 ст. Пострадавшие с ожогами и травмами без шока, с передозировками препаратов | Введение препаратов в/м либо п/к, наложение повязок | Не нужно | Не требуются | Неспециализированное соматическое, инфекционное либо специальное отделение | |
| III | Больные с синдромами: «бледной» гипертермией, ДН-П, судорожным либо астматическим приступом с хорошим эффектом от совершённой терапии, отравления без нарушения витальных функций | Введение препаратов в/м либо в/в. | Обеспечить возможность инъекций и оксигеноте-рапии, готовиться к вероятной рвоте | Не требуются | Неспециализированное соматическое, инфекционное либо специальное отделение |
92. протокол: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА
ТРАНСПОРТИРОВКИ
Таблица 1 (продолжение)
| Степень риска | Контингент боль- | Подготовка больного к | Подготовка автомобили к | Меро- | транспортировки и- |
| Место | ных и пострадавших | транспортировке | транспортировке | приятия в пути | питализации |
| IV | Больные с теми же | Внутривен- | Обеспечить | Оксигено- | Отделение |
| синдромами, но | ное введение | возможность: | терапия. | либо пост | |
| без результата от | препаратов, | внутривенных | В- | интенсивной | |
| терапии, отравле- | санация | инфузий, ин- | венное | терапии | |
| ния с клинически- | ротоглотки, | тубации трахеи | введение | ||
| ми проявлениями, | оксигеноте- | и ее санации, | лекарст- | ||
| компенсированная | рапия. | оксигенотера- | венных | ||
| стадия шока | Зондовое | пии | препаратов | ||
| промывание | |||||
| желудка | |||||
| V | Больные в коме, | Постоянный | Продолжение | Оксигено- | Дежурное |
| судорожном и | доступ к | начатой тера- | терапия | отделение | |
| астматическом | вене, начало | пии. Подгото- | либо ИВЛ, | реанимации | |
| статусе, ДНЛ-Ш, | инфузион- | вить все для | санация | ||
| некомпенсирован- | ной терапии, | СЛР | трахеи, | ||
| ные стадии шока | интубация | инфузион- | |||
| трахеи, окси- | ная тера- | ||||
| генотерапия | пия | ||||
| при необхо- | |||||
| димости | |||||
| ИВЛ. Сер- | |||||
| дечно- | |||||
| легочная | |||||
| реанимация | |||||
| VI | Больные и постра- | Сердечно- | Продолжение | ИВЛ,ин- | В зависимо- |
| давшие на улице в | легочная | расширенной | фузионная | сти от дина- | |
| любой стадии | реанимация | СЛР, интуба- | терапия | мики либо | |
| терминальных | ция трахеи | дежурное | |||
| состояний | отделение | ||||
| ..—. | реанимации, | ||||
| либо бли- | |||||
| жайшее |
Суммарная оценка степени тяжести на базе семиотикиУС.
На протяжении развития патологического процесса организм человека проходит через последовательную серию переходных состояний, каковые как правило отделить друг от друга тяжело. Более того, в конкретной обстановке догоспитального этапа это не требуется. С практической точки зрения нужно разграничить только такие степени тяжести, как компенсация, субкомпенсация, терминальное состояние и декомпенсация. Это положение в первую очередь справедливо в отношении ведущих патологических синдромов, по окончании оценки которых возможно составить суммарное представление о степени тяжести угрожающего состояния и принять верное лечебно-тактическое ответ. Рабочая классификация степени тяжести ведущего патологического синдрома возможно представлена следующим образом:
1. Ведущего патологического синдрома нет (состояние удовле
творительное).
2. Ведущий патологический синдром в стадии компенсации (за
счет усиленной работы пораженная совокупность либо орган абсолютно справ
ляются с возложенными на них функциями).
3. Ведущий патологический синдром в стадии субкомпенсации
(пораженная совокупность либо орган перестает справляться с возложенными
на них функциями при нагрузке).
4. Ведущий патологический синдром в стадии декомпенсации
(пораженная совокупность либо орган перестают справляться с возложенными
на них функциями уже в покое, и вследствие этого начинают мучиться системы
и другие органы).
5. Терминальное состояние. Наличие 2 и более ведущих патоло
гических синдромов в стадии декомпенсации (полиорганная недостаточ
ность).
Нагрузка возможно физической, эмоциональной, в виде болевого раздражения.
185
93. протокол: НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Нарушение сознания — частичная либо полная потеря адекватной реакции на внешнее раздражение органов эмоций.
• В зависимости от уровня повреждения ЦНС возможно не
какое количество степеней нарушения сознания. В условиях догоспиталь
ного этапа нужно выяснить тяжесть поражения ЦНС.
• Прекома — это состояние, при котором еще нет полной потери
сознания: ребенка возможно разбудить либо он адекватно отреагиру
ет на боль (в случае, если ребенка ущипнуть, то он отдернет ручку либо
ножку). Кома — в то время, когда реакция на боль либо отсутствует либо она
носит неспециализированный недифференцированный темперамент, т.е. имеется пол
ная потеря сознания. В этом случае ребенок уже испытывает недостаток в ок-
сигенотерапии, т.к. в той либо другой степени имеется гипоксия
мозга.
• Кому целесообразно поделить на 3 степени:
1. Кома I — отсутствие целенаправленной реакции на боль. Ребе
нок испытывает недостаток в оксигенотерапии.
2. Кома II — исчезновение рефлексов с ротоглотки, ребенок нуж
дается в интубации трахеи для предупреждения вероятной регургита-
ции и аспирации либо в постановке лар’ингеальной маски.
3. Кома III — имеются нарушения дыхания и центральной гемо
динамики. Ребенок испытывает недостаток в переводе на ИВЛ и поддержание Преисподняя.
В случае, если удалось установить обстоятельство комы, то предстоящие лечебные мероприятия направлены на нее. Госпитализация больного осуществляется в реанимацию стационара, что специализируется по распознанной либо заподозренной патологии у больного.
186