Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
Обычная И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ
Почки— парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью диафрагмы и XIIребром. Остальные отделы лежат на поперечной фасции и поясничных мышцах.
Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, вертикальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.
Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.
Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя — выпрямленная, а внутренняя — вогнутая.
Снаружи почка покрыта узкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой хорошо сращен с почкой и дает отростки, которые содержат капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1—0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Данный отдел париетального листка фиброзной капсулы именуется диафрагмой почки и дробит почечный синус на в- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным листками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.
Под фиброзной капсулой находится оболочка из ровной мускулатуры, тесно связанная с почечной паренхимой.
Поверх фиброзной капсулы находится жировая прослойка. Эта капсула содействует фиксации почек. Зараза может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепляется на передний и задний листок. Передний листок находится спереди от почки, задний — сзади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у дам имеет форму цилиндра, а у мужчин —усеченного конуса, широкой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.
На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корковый слой и внутренний мозговой слой.
Мозговой слой разделен на 10—20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки — в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-
Рис. 13.1. Строение почки.
1— лоханка; 2 — громадные чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.
ками. Пространство между пирамидами заполнено отрогами коркового вещества, каковые именуются почечными столбами.
В центральном отделе почки находится почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, именуется воротами почки. Спереди и позади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, именуемыми почечными губами.
Полостная совокупность почки складывается из лоханки, громадных и малых чашек.
Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две громадные чашки, имеющие вид цилиндров. Громадные чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ
На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых слабо отличается от поясничных мышц и интенсивности печени. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки находится параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).
Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем образовывает 100—120 мм. Протяженность почки взрослого человека в большинстве случаев равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер образовывает от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине образовывает 2:1. В большинстве случаев размеры левой почки пара превышают размеры правой. У мужчин размеры почек больше чем у дам в среднем на 5 мм.
Верхняя граница почек находится на уровне ThX[ _XII, нижняя — Ьпш. Левая почка в большинстве случаев находится на 10—20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки находится на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки — на 50 мм. Пример-
В
Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих дорог.
1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур поясничных мышц; 4 — поясничные позвонки; 5 — XIIребро; 6 — гребни подвздошных костей; 7 — долгая ось правой почки; 8 — лоханка левой почки; 9 — территория Bazy-Moyrand.
но в 5% случаев размещение почек обратное. У ‘/3 больных правая и левая почки находятся на одном уровне.
Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и находятся приблизительно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной средней линией и осью почек, образовывает 20—24°, причем у мужчин больше, чем у дам.
Почки владеют физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимости от выдоха и вдоха либо горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
Чашки, мочеточник и лоханка без неестественного контрастирования не видны. Для их анализа нужно исполнение выделительной либо ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за громадного количества вариантов строения обычной чашечно-ло-ханочной совокупности. В большинстве случаев форма правой и левой лоханки не редкость однообразной, не смотря на то, что время от времени строение верхних мочевых дорог почек возможно не полностью аналогичным.
Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).
Лоханка внепочечного типа характеризуется громадной емкостью (до 10—12 мл). Фактически лоханка громадная, треугольной формы, большая часть ее расположена экстраренально, за
Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.
1— лоханка; 2 — громадные чашки; 3 — малые чашки.
пределами ворот почки. Громадные и малые чашки широкие, маленькие. Создается чувство, что малые чашки впадают конкретно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).
Лоханка в почечного типа имеет емкость 1 — 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Отлично выражено ветвление на долгие и узкие громадные и малые чашки (рис. 13.4).
В лоханке смешанного типа отлично выражена фактически лоханка средних размеров, расположенная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, громадные и малые чашки (рис. 13.5).
Для определения типа лоханки нужно совершить на урограмме линию через основание верхней и нижней громадных чашек. В случае, если лоханка существенно ратует за пределы данной линии, то возможно сказать о внепочечном типе строения.
В норме лоханка не должна выходить за пределы территории Bazy-Moyrand. Эта территория ограничена горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L,,, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки находится латеральнее данной территории. Но самый точно о размещении почки возможно делать выводы по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, что обязан размешаться не ниже поперечного отростка Ln (см. рис. 13.2, схема 13.2).
Две громадные чашки (верхняя и нижняя) соединяют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней громадной чашки в большинстве случаев превышают размеры верхней чашки. В громадной чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину либо верхушечку, в которую впадает одна либо пара малых чашек.
Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.
1 — лоханка; 2 — громадные чашки; 3 — малые чашки.
Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.
1 — лоханка; 2 — громадные чашки; 3 — верхние мелкие чашки; 4 — средние мелкие чашки; 5 — нижние мелкие чашки; 6 — свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 — свод маленькой чашки в ортоградной проекции.
Малые чашки находятся в два последовательности, соответственно передней и задней половинам почки. В каждой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины громадной чашки, шейку — самую узкую часть, и свод либо форникс, что имеет форму воронки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек возможно от 6 до 20, чаще 8— 12. Малая чашка может иметь одну шейку и пара сводов.
Так как малые чашки в почке находятся в различных плоскостях, на пиелограмме они смогут быть изображены в различных проекциях. В случае, если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет классическую воронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диаметр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено применять шеечно-форникальный индекс (ШФИ), что является произведением внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен быть больше 24—30. В прямой либо ортоградной проекции малая чашка является окружностью с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.
По размещению малые чашки дробят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наружной поверхности почки (см. рис. 13.5).
Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной совокупности в большинстве случаев оценивают следующим образом.
1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.
2. Показатель Ходсона: в случае, если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки (рис. 13.6).
3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) является отношением площади чашечно-лоханочной совокупности к площади почки. РКИ у детей до 10 лет образовывает 0,5—0,55, у подростков — 0,33—0,37. Данный способ ориентировочный, поскольку индекс в значительной мере зависит от варианта строения лоханки.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место перехода лоханки в место и мочеточник первого физиологического изгиба мочеточника. Протяженность его образовывает 10—20 мм, форма зависит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме размещение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с большим трудом, поскольку маленькая удлиненная лоханка медлено переходит в мочеточник.
Рис. 13.6. Урограмма. Показатель Ходсона.
1— наружный контур почки; 2 — громадные чашки; 3 — лоханка; 4 — своды малых чашек; 5 — линия Ходсона.
Критерии обычного лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:
1) ширина его не меньше нижележащего отдела мочеточника;
2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью мочеточника и осью лоханки) образовывает 120-160°;
3) нижний контур лоханки обязан медлено переходить в мочеточник, без деформаций и углов (рис. 13.7).
Обычный мочеточник имеет длину 250—300 мм совершает три изгиба. Конкретно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. После этого направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь практически под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника:
1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) на уровне мыса таза;
3) на уровне копчика.
Из-за цистоидного перистальтики и строения мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная — от 1 до 5—8 мм. В большинстве случаев имеется 3—4 цисто-ида, границы которых приблизительно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: в то время, когда один цистоид сокращен, соседний — расслаблен.
Подвижность почек определяется при сравнении размещения почек на рентгенограммах либо урограм-
Рис. 13.7. Урограмма. Обычные мочеточники.
1— лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 —лоханочно-мочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — нижний физиологический изгиб мочеточника.
мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении больного или на выдохе и вдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Величина почек у детей по отношению к массе и размерам тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение — между Thxl| и Lv. Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы находятся ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4—5 поясничных позвонков. Почка имеет довольно округлую форму благодаря повышения поперечного размера. Долгие оси почек практически параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, образовывает 9—15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мускулы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме.
Околопочечная клетчатка слишком мало развита, исходя из этого почки владеют повышенной подвижностью, что проявляется при плаче и крике. Структура почечной паренхимы сохраняет черты
эмбрионального строения. Это проявляется в выраженной дольчатости, придающей контурам почки волнистый темперамент. Обилие газов в кишечнике новорожденного и низкая плотность почечной паренхимы приводят к тому, что на обзорной рентгенограмме мочевых дорог почки в большинстве случаев не выявляются.
При выделительной урографии лоханка у новорожденного как правило имеет внутрипочечное строение, количество ее очень мелок. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества говорит о недостаточной зрелости почек. Из-за незавершенного поворота создается чувство
Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.
1— правая и левая почки; 2 — долгая ось почек; 3 — поясничные позвонки; 4 — гребень подвздошной кости; 5 — малые чашки; 6 — громадные чашки; 7 — лоханка; 8 — мочеточник; 9 — газ в кишке.
центрального размещения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии на протяжении вертикальной оси почки.
Мочеточник отходит от лоханки практически под прямым углом, из-за низкого размещения почки, делает пара изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).
К концу первого года судьбы размеры почек возрастают приблизительно в два раза, но скорость роста тела ребенка превышает скорость увеличения почек. Поэтому отмечается относительное уменьшение размеров почек. Протяженность их равна высоте 3,5—4 поясничных позвонков. Почки пара поднимаются вверх и находятся на уровне ThXI—L|v. Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки так же, как и прежде сохраняют практически вертикальное, параллельное позвоночнику положение. Форма почек делается более вытянутой, приближаясь к бобовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мускулы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань делается более плотной, что ведет к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек находится на уровне гребня крыла подвздошной кости.
У детей старше 2 лет вертикальный размер почки увеличивается и делается равным высоте 3—3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образуют с позвоночником угол 10—15°. Нижняя граница почек находится на 10—30 мм выше гребня подвздошной кости.
К 5—7годам почки занимают простое для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы.
С возрастом у многих детей происходит постепенная изменение внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.
К14 годам емкость лоханок возрастает до 6—8 мл, происходит предстоящая дифференци-ровка малых чашек, формирование громадных чашек. Мочеточники растут в длину, находятся параллельно позвоночнику, движение их выпрямляется, и только в тазовом отделе остается дугообразное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол возрастает до 110—130°.
Изменения структуры мочевыводящей совокупности завершаются к 10—12 годам, но рост ее заканчивается лишь с прекращением роста ребенка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ
При продольном сканировании почка имеет удлиненно-круглую форму, при поперечном — овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.
При продольном сканировании со стороны поясницы (сагиттальный срез) долгие оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При изучении со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) долгая ось почки направлена сверху вниз и позади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: протяженность (вертикальный размер) образовывает 75—120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) — 45—65 мм, толщина (переднезадний размер) — 35—45 мм. У многих больных протяженность превышает ширину приблизительно вдвое, а толщину — втрое.
На эхограмме почка окружена узкой (около 1—1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, исходя из этого она отлично дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой территорию повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей тучных пациентов и пожилого возраста паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.
30?
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.
Срединный (центральный) эхокомплекс находится в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, фиброзной ткани и жировой. При продольном сканировании срединный эхокомплекс является образованием удлиненно-круглой формы, при поперечном — округлой либо круглой формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.
Чашки видны лишь при наличии в них мочи. В этом случае они являются анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при изучении в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) либо при форсированном фуросемидом диурезе.
Лоханка в норме не визуализируется. Она возможно видна только у больных с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной совокупности. В этом случае она имеет форму жидкостного образования верной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную либо треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном либо продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет форму двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют приблизительно размеры и одинаковое строение. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10—15 мм.
Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную территорию, окружающую срединный эхокомплекс, и складывается из двух слоев.
Мозговой слой расположен между корковым веществом и срединными структурами и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, круглого либо конусовидного образования диаметром 5—9 мм. Пирамиды практически анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полосой дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды отлично визуализируются.
Корковый слой находится под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность немного ниже такой
Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стены.
1 — печень; 2 — передняя поверхность правой почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула; 5 — срединный эхокомплекс (территория почечного синуса); 6 — корковый слой паренхимы; 7 — мозговой слой паренхимы; 8 — дугообразная артерия; 9 — правый надпочечник; 10 — диафрагма.
Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.
1 — латеральная поверхность почки; 2 — медиальная поверхность почки; 3 — передняя поверхность почки; 4 — задняя поверхность почки; 5 — паренхима; 6 — почечный синус; 7 — почечный столб, симулирующий удвоение почки.
селезёнки и печени, существенно ниже эхогенности срединного семь дней, но выше эхогенности пирамид (рис. 13.9).
Почечные столбы (отроги коркового вещества) находятся между пирамидами. Время от времени почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. Наряду с этим в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются обычными (рис. 13.10).
Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота больного 63лет.
1— селезенка; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула почки; 5 — паренхима почки; 6 — срединный эхокомплекс.
Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны поясницы.
1— заднемедиальная поверхность почки; 2 — пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 — выступающая на поверхности почки долька; 4 — ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид увеличивается, благодаря чего они смогут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).
Соотношение поперечника и толщины паренхимы срединного эхокомплекса у обследованных молодого возраста образовывает 1,5—2: 1 (см. рис. 13.2), у больных пожилого возраста значительно уменьшается до 0,5—1 : 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки образовывает 20—25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса — более 30 мм. У тучных больных пожилого возраста эхогенность пирамид увеличивается так, что они сливаются со срединными структурами. Это формирует фальшивое чувство об истончении почечной паренхимы. Во многих случаях на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остатки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, либо дольчатая почка. Ее характерной изюминкой есть то, что контур срединных структур в области сохранившейся дольки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).
Обычные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются лишь при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стены мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоса с узкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет форму округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника есть нижняя полая вена, которая отличается от мочеточника трансформацией ширины просвета при выдохе и вдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника есть аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется лишь через наполненный мочевой пузырь.
Сосуды почек
Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10—20 мм ниже брыжеечной артерии, имеют диаметр около 3—5 мм. Правая артерия пара дольше почечной вены и проходит сзади нижней полой вены. Изюминкой, отличающей артерию от расширенного мочеточника, есть периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая — в 80%. Довольно часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев есть отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные артерии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в среднем образовывает 2,1—2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диа-
Рис. 13.13. Схема сосудов почки.
1— мочеточник; 2 — магистральная почечная артерия; 3 — магистральная почечная вена; 4 — сегментарные сосуды; 5 — междольковые сосуды; 6 — дугообразные сосуды.
Рис. 13.14. УЗИ почек. Поперечное сканирование со стороны передней брюшной стены.
1 — печень; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — почечный синус; 5 — ворота почки; 6 — почечная вена.
метром приблизительно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки ради-арно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, любая следующая генерация уже предыдущей. В кортикомедуллярных территориях находятся дугообразные артерии, окружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий образовывает 1,3—1,5 мм, а их гиперэхо-генные стены четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис. 13.13).
Почечные вены имеют пара больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена меньше артерии, левая — дольше. Магистральная почечная вена находится кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной артерией до места впадения в нижнюю полую вену (рис. 13.14). Визуализация магистральных сосудов левой почки улучшается при изучении через наполненный жидкостью желудок.
Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей
У новорожденного почки имеют довольно громадные размеры, чем у взрослого человека, и более округлую форму. Продольный размер их уменьшен, а поперечный и переднезадний практически однообразны. В среднем протяженность почки новорожденного образовывает 40—42 мм, поперечный размер 24—26 мм, а переднезадний 18—21 мм. Так, протяженность почки превышает ширину приблизительно в 1,5 раза, а толщину — в 2 раза. Так как почка новорожденного сохраняет показатели
Глава 13
2 3
Рис. 13.15. УЗИ почек. Продольное сканирование