При выборе тактики лечения мезотимпанита громадное значение имеет изучение функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. Дренажную функцию слуховой трубы определяют по времени пассивного поступления разных веществ из барабанной полости в носоглотку. Регистрация появления в носоглотке красящего вещества (к примеру, метиленового светло синий) осуществляется при эндоскопии области трубного валика; при проведении пробы с сахарином ориентируются по вкусовым ощущениям больного. При хорошей дренажной функции слуховой трубы применяемое вещество выясняется в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетворительной — более чем через 25 мин.
Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические трансформации локализуются в основном в надбарабанном сосцевидном отростке и углублении, перфорация в большинстве случаев не редкость в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.
Эта форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более тяжелым если сравнивать с мезотимпанитом течением. Это связано с тем, что при эпитимпаните наровне с морфологическими трансформациями, отмеченными при мезотим-паните, отмечается кроме этого поражение костных структур среднего уха. Начинается кариозный процесс костных стенок надбарабанного углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидных ячеек и сосцевидной пещеры. Помимо этого, при эпитимпаните как правило формируется холестеатома (эпидермальное образование), кроме этого вызывающая выраженные деструктивные трансформации костных структур среднего уха. В зависимости от преобладания в основном кариозного поражения костной ткани либо трансформаций, вызванных образованием холестеа-томы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Но направляться подчернуть, что такое деление есть условным, поскольку часто в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие трансформации.
Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется наличием воспалительно-деструктивных трансформаций костной ткани различной степени выраженности, значительно чаще в области латеральной стены аттика и над входом в пещеру. Патогистоло-гически отмечается расширение костно-каналов и воздушных полостей, заполнение их соединительной тканью с массивными клеточными инфильтратами, представленными по большей части лимфогистиоцитарными элементами, наличие очагов новообразования и резорбции кости.
Другая картина при холестеатомной форме эпитимпанита.
Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, в большинстве случаев имеющее соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую многослойным плоским эпителием, хорошо прилежащую к кости и часто врастающую в нее. Базу холестеатомы образовывает плотное наслоение эпидермальных весов и продуктов их распада, в большинстве случаев холестерина, гноя, бактерий.
Механизм образования холестеатомы связан сврастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полость среднего уха на его костные стены, что делается вероятным при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей наружного слухового прохода и надбарабан-ным углублением нет преграды в виде остатков барабанной перепонки; вросший так эпидермис есть оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Потому, что матрикс представляет собой живую выстилку, то его эпидермальный слой всегда нарастает и слущивается, что есть обычным процессом для кожи; под влиянием раздражения продуктами и гноем распада данный процесс улучшается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего накапливание и уха — этапы роста холестеатомы.
Понемногу возрастая, холестеатома заполняет аттик и сосцевидную пещеру и разрушает окружающую кость — лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли громадного мозга, стенки и мозжечка сигмовидного синуса. Все это может привести к тяжелым осложнениям, среди них и внутричерепным.
Такому течению процесса содействует постоянное давление массы холестеатомы, врастание матрикса в костные ячейки, запустевшие канальцы костных стенок и действие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада. Изучения И.В. Иванец (1992) продемонстрировали, что агрессивная сущность холестеатомы определяется совокупностью факторов, включающих ее локализацию в замкнутых полостях среднего уха, химические изюминки ее содержимого, делающего роль катализатора и индуктора воспалительных реакций и являющегося очагом заразы, в основном анаэробной.
Клиника.Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, грамотными складками слизистой оболочке оболочки и слуховыми косточками, главная масса которых находится в надбарабанном углублении (аттике), и это приводит к задержке гнойного секрета и затрудняет его оттекание.
Главная жалоба больных, у которых начинается гнойно-кариозный процесс, — выделения из уха. В большинстве случаев они гной-
Рис. 5.41.Отоскопическая картина при эпитимпаните.
ные, с резким гнилостным запахом, время от времени с примесью крови (при наличии грануляций) либо крошковидных весов.
При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограниченном ходе определяется маленькая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки и вялотекущий остеит латеральной стены аттика (рис. 5.41). В этом случае
слух практически не изменяется. При распространенном ходе перфорация абсолютно занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку надбарабанного углубления, часто с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Большое понижение слуха у этих больных разъясняется распространением кариозного процесса на слуховые косточки, часто наряду с этим разрушается нако-вальне-молоточковый сустав, присоединяется кроме этого поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную кольцевую окна связку и мембрану улитки основания стремени.
Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может долгое время протекать без выраженных субъективных проявлений. рост и Формирование холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Больной отмечает только иногда гноетечение из снижение и уха слуха, к которому при одностороннем ходе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Но, не смотря на то, что снаружи холестеатомный эпитимпанит годами протекает довольно тихо и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, в то время, когда крыша барабанной полости либо сосцевидной пещеры или костное ложе сигмовидного синуса выясняются уничтоженными и с очагом воспаления граничит уже конкретно жёсткая мозговая оболочка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит (либо экстрадуральный абсцесс). При очередном обострении воспалительного процесса, в то время, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может случиться генерализация заразы с развитием менингита, синустромбоза, абсцес-
са мозга и т.д. Принципиально важно не допустить подобное развитие событий и вовремя выполнить санирующее хирургическое вмешательство.
Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож-ненного гнойно-кариозного либо холестеатомного процесса нехарактерны. Их появление показывает на появляющееся либо уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли смогут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными весами.
шаткость и Головокружение походки смогут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, в большинстве случаев в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение костной стены лицевого канала ведет к формированию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений либо пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-панитом, есть основанием для его срочной госпитализации в ЛОР-стационар для хирургического лечения и обследования.
Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, особенностей и анамнеза клинических проявлений заболевания. Главную начальную роль в диагностике играется отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при обнаружении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях недостаток барабанной перепонки не редкость небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепонки либо в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Найти такую перфорацию удается лишь при отомикроскопии, исполнение которой рекомендуется в любых ситуациях, тем более в вызывающих большие сомнения. Темперамент течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, часто при ее микроскопических размерах’\деструктивные трансформации в костных структурах среднего уха оказываются существенно выраженными.
Распознавание холестеатомы не воображает трудностей, в случае, если в просвете перфорации видны обычные белые (перламутровые) холестеатомные массы. В других случаях выявить холестеатому возможно посредством промывания надбарабанного углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости говорит о наличии холестеатомы. При зондировании через перфорационное отверстие посредством изогнутого пуговчатого зонда определяется шероховатость по краю латеральной стены аттика, часто к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме довольно часто обнаруживается нависание задневерх-ней стены в костном отделе наружного слухового прохода, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Данный симптом
говорит о распространении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода.
Полезным диагностическим способом есть рентгенография височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май-еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области выявляют быстро очерченный недостаток кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного узкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном ходе в кости края недостатка в большинстве случаев размыты. Информативным способом диагностики эпитимпанита есть кроме этого КТ височной кости. Способ разрешает с высокой точностью установить не только количество деструктивных трансформаций височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, распознать распространение процесса в полость черепа.
Лечениехронического гнойного среднего отита. Должно быть направлено на прекращение развития патологического процесса, восстановление обычной архитектоники звукопроводящего аппарата и улучшение слуха. Базу лечения при всех формах хронического кариозного отита образовывает хирургическое вмешательство в допустимо ранние сроки. Консервативное лечение при данной форме содержится в подготовке пораженного уха к грядущей операции и как независимый способ лечения должно использоваться только при отказа больного от операции либо неосуществимости ее проведения благодаря тяжелого соматического состояния больного.
Консервативное лечение, в большинстве случаев, используемое при мезотимпаните, возможно местным и неспециализированным. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости (рис. 5.42). Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучшению эвакуации патологического содержимого содействует использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Проникновению препаратов в разные отделы барабанной полости содействует транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочке оболочки полостей среднего уха и лучшего проникновения в них бактерицидных, противовоспалительных и других препаратов нагнетание лучше затевать с сосудосуживающих препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы либо грануляции, закрывающие перфорационное отверстие, направляться удалить (возможно в амбулаторных условиях).
При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промывание водными растворами антисептиков может позвать ее набухание, потому, что холестеатома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может вызвать развитие осложнений. Исходя из этого при подозрении на
Рис. 5.42.Промывание надбарабанного углубления (аттика).
холестеатому промывание барабанной полости направляться проводить спиртсодержащими растворами, к примеру 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем обнаружение так холестеатомы показывает на необходимость и среднего недоброкачественную форму отита хирургического лечения.
Местное использование бактерицидных препаратов направляться проводить под контролем антибиотикограммы. Для данной цели используют антибиотики многих действия с учетом возможности участия в воспалительном ходе аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Целесообразно применять сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун-гином.
Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболочке оболочки, снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов, содействуют восстановлению обычного клеточного состава слизистой оболочке оболочки.
Местное медикаментозное лечение при обострении направляться дополнять физиотерапевтическими способами — УФО, лазеротерапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, орошением барабанной полости кислородом.
С целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы применяют введение в нее через катетер сосудосуживающих, бактерицидных, гормональных
препаратов, продувание слуховой трубы, электростимуляцию мышц глотки, лазеротерапию глоточного и барабанного отверстий слуховой трубы. направляться кроме этого не забывать о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими способами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.
Хирургическое лечение продемонстрировано при эпитимпаните, направлено как на предотвращение очага и санацию воспаления внутричерепных осложнений, так и на улучшение либо сохранение слуха. Ухудшение хронического гнойного среднего отита направляться расценивать как состояние, способное привести к формированию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных направляться безотлагательно направлять в стационар, где при необходимости операцию делают экстренно.
Применяют разные модификации операций — как санирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависимости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочке оболочки барабанной полости, ячеистой совокупности сосцевидного отростка, локализации и размера перфорации может выполняться мирин-гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая операция на среднем ухе с тимпанопластикой либо без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.
Вопрос о целесообразности того либо иного способа хирургического лечения у каждого больного решается лично. Так, при долгом отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (обычная функция слуховой трубы, отсутствие деструкции либо гиперплазии и др.) вероятна мирин-гопластика — пластическое закрытие недостатка барабанной перепонки. При наличии кариозного процесса, холестеатомы, при всех случаях негативного течения процесса, что проявляется, например, повторяющимся 1—2 раза в год гноетечением из уха, главным способом хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите есть общеполостная санирующая слухсохраняющая операция.
Прообразом данной операции явилась радикальная операция на среднем ухе, созданная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстером, Бергманом, Штакке и усовершенствованная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элиминация очага заразы, предупреждение развития внутричерепных и неспециализированных отогенньгх осложнений, улучшение и сохранение имеющегося у больного слуха, и подготовка условий для возможности исполнения слухулучшающей операции. С целью достижения данной цели удаляют всю патологически поменянную кость при достаточно широком вскрытии полостей среднего уха — сосцевидной пещеры, сосцевидных ячеек, барабанной полости, объединяя их в одну неспециализированную полость, имеющую широкое
Рис. 5.43. Вид полости по окончании радикальной операции на ухе.
1 _ передняя стена наружного слухового прохода; 2 — окно преддверия; 3 —
лицевой канал; 4 — латеральный полукружный канал; 5 — шпора.
сообщение с наружным слуховым проходом (из этого наименование — общеполостная) (рис. 5.43).
Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей операции в отличие от классической радикальной есть оставление на месте с большим щажением при операции звукопроводящей совокупности среднего уха.
Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперацион-ный слух, что в большинстве случаев находится в пределах 2—3 м разговорной речи. Помимо этого, при необходимости допустимо применение отдельных элементов трансформационной совокупности на последующих этапах при исполнении слухулучшающих вмешательств. Сохраняются кроме того частично поврежденные кариесом слуховые косточки, потому, что в следствии совершённой санирующей ушной операции кариозный процесс тут в большинстве случаев заканчивается.
Эту операцию создают заушным доступом, в редких случаях при ограниченном деструктивном ходе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняю-щую операцию, в большинстве случаев, делают под наркозом и только крайне редко под местной анестезией.
Главные этапы операции:
1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стены сосцевидного отростка, отслойка зад-
ней и частично верхней стены наружного слухового прохода впредь до барабанного кольца.
2. Операцию на кости делают посредством электрических
фрез, применяют кроме этого длинные долота и молоток с разной
шириной режущего финиша. Ориентирами помогают: сверху — кост
ный выступ височной линии, в первых рядах — надпроходная ость (spi-
na suprameatica); позади — линия, ограничивающая позади тре
угольную площадку сосцевидного отростка. направляться учитывать,
что выше височной линии и выше уровня верхней костной
стены наружного слухового прохода находится жёсткая мозго
вая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного
отростка находится сигмовидный синус; в области входа в
пещеру на медиальной стенке находится второе колено лице
вого нерва, а кзади от него выступает латеральный полукруж
ный канал, ниже которого длится лицевой канал. Бором
либо долотами снимают корковый костный слой, вскрывают
сосцевидные ячейки и сосцевидную пещеру. Удаляют кариоз
ную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку
наружного слухового прохода, медиальный участок задней
костной стены (мостик) над входом в пещеру. направляться учи
тывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью
травмирования лицевого нерва и латерального полукружного
канала, расположенных на медиальной стенке входа в пещеру.
Принципиально важно кроме этого не допустить повреждения либо дислокации рас
положенной во входе в пещеру маленькой ножки наковальни и
ее связочного аппарата. Исходя из этого этот и последующие этапы
операции делают с применением операционного мик
роскопа и микроинструментария.
3. Создают осмотр входа в пещеру, удаление латеральной
стены надбарабанного углубления, ревизию барабанной по
лости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию
цепи слуховых косточек, осмотрительное освобождение их от гра
нуляций с сохранением функционирующих элементов звуко-
связочного аппарата и проведения. Кроме того кариозно-поменян
ные слуховые косточки у подавляющего большинства больных
играются значительную роль в проведении звука. Исходя из этого мы
(В.Т. Пальчун) рекомендуем при наличии у больного значимо
го для него слуха постоянно оставлять (сохранять) слуховые кос
точки и барабанную их остатки и перепонку. Каких-либо от
рицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том
числе и затронутых кариозным процессом) не имеет при наблюдении этих
больных через десятки лет по окончании операции.
4. Из кожи задней стены наружного слухового прохода по
методике, предложенной А.А. Мироновым (1997), выкраивают
П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках
из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового про
хода. Лоскут укладывают на сосцевидную пещеру, шпору
и наковальню — участок задней стены наружного слухового про-
хода, сглаженной до отметки латерального полукружного канала. Из остатков кожи задней стены наружного слухового прохода выкраивают нижний Г-образный лоскут и укладывают его на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.
Послеоперационную полость тампонируют турундами с антисептиками на мазевой базе (левомеколь, диоксиколь, антибиотик с вазелином) либо раздувным баллоном, на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо. Первую перевязку с сменой и удалением тампонов создают на 2—3-й дни. В последующем послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с периодическим оставлением полости открытой и орошением ее антисептиками. По окончании эпи-дермизации всей полости (через 3—4 нед) выделения из нее совсем прекращаются. В случае, если эпидермизация задерживается из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют кюретками и хирургическими ложками, прижигают 30—40 % раствором нитрата серебра.
В будущем по окончании операции требуется периодическое наблюдение за полостью, дабы исключить накапливание в ней эпидермальных весов и рецидивы гноетечения из уха.
Наровне с представленной общеполостной санирующей слух-сохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций, самый распространенной из них есть раздельная аттикоантротомия. Главное ее отличие пребывает в сохранении задней костной стены наружного слухового прохода либо, во многих случаях, сохранении костного мостика над входом в пещеру при удаленной задней костной стенке наружного слухового прохода. Исполнение данной операции допустимо только при уверенности врача в отсутствии кариозных трансформаций под шпорой и отсутствии блока входа в пещеру грануляциями либо холестеатомой. Сохранение костного барабанного кольца нужно для либо интраоперационной тимпанопластики. ,
Термином тимпанопластика обозначают хирургические вмешательства на ухе, делаемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста и возможно отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой стихания и трубы воспалительных трансформаций в послеоперационной и барабанной полостях.
Тимпанопластика включает применение сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а при их частичной либо полной потери — реконструкцию трансформационной совокупности посредством разных материалов: аутогенных (фасция височной мускулы, хрящ с надхрящницей из Ушной раковины, козелка либо перегородки носа, кожа наружного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболоч-
| Рис. 5.44. Тимпанопластика по Вулыитейну. I—V — типы операции. |
ка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). Наряду с этим восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпанопластика продемонстрирована при разных формах хронического гнойного среднего отита, травмах, странностях развития уха, при адгезивном среднем отите.
Перед операцией выполняют аудиологическое изучение, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (отличие между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна. С целью прогнозирования результатов тимпанопластики применяют пробу с ваткой — устанавливают вероятный прирост остроты слуха по окончании операции. Для этого на недостаток барабанной перепонки либо в слуховой проход наоборот нее помещают ватку, намоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как изменяется наряду с этим слух.
Противопоказанием к исполнению тимпанопластики есть наличие лабиринтита, внутричерепных либо септикопие-мических осложнений.
Систематическая разработка способов тимпанопластики в собственности Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), наряду с этим улучшение слуха возможно достигнуто следующими дорогами:
1) за счет усиления изменения звуков;
2) посредством звуковой защиты (экранирование) одного из
лабиринтных окон;
3) при комбинированном применении этих способов.
I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара
нормальном функционировании и банной перепонке цепи слу
ховых слуховой трубы и косточек делают эндауральную
мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе
репонки).
IIтип — при наличии недостатка головки, шейки либо рукоятки
молоточка мобилизованную барабанную перепонку либо нео
тимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся нако
вальню.
IIIтип — при отсутствии наковальни и молоточка трансплан
тат укладывают конкретно на головку стремени; тем самым
создается колумелла-эффект по типу звукопроведения у птиц,
каковые имеют одну слуховую косточку — колумеллу.
IV тип — при отсутствии всех слуховых косточек, не считая
основания стремени, реализовывают экранирование окна улит
ки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграни
чивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверс
тие слуховой трубы. Слух улучшается за счет повышения раз
ницы давления на лабиринтные окна.
V тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени делают фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно закрывают трансплантатом; в один момент экранируют окно улитки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация которой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.
Хронический гнойный средний отиту детей.Эта патология имеет последовательность изюминок, каковые связаны с процессом формирования среднего уха и влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Чем меньше возраст ребенка, тем более проявляются эти особенности. Переход острого воспалительного процесса в среднем ухе в хронический чаще отмечается у тех детей, у которых нарушена неспециализированная и местная иммунологическая реактивность. В частности, это не редкость связано с нарушением неспециализированного питания и развитием экссудативного диатеза на земле гиперчувствительности к разным раздражителям. Часто хронический средний отит у ребенка появляется как следствие неудовлетворительного лечения острого гнойного среднего отита.
Существенно чаще течение хронического гнойного среднего отита у детей не редкость более благоприятным, чем у взрослых. У детей воспалительный процесс в среднем ухе чаще ограни-
чивается поражением только слизистой оболочке оболочки. В таких случаях неспециализированное состояние детей фактически не страдает, при отоскопии в наружном слуховом проходе определяется слизистое либо слизисто-гнойное отделяемое. Но при коревом либо скарлатинозном отите острый процесс в ухе скоро переходит в хронический с выраженными деструктивными трансформациями. У более старших детей, с 10—14-летнего возраста, хронический средний отит протекает в большинстве случаев так же, как у взрослых, у них видятся и кариозные, и холестеатомные формы заболевания. Эти формы хронического отита наблюдаются и у детей младшего возраста, но значительно реже. В тех случаях, в то время, когда в среднем ухе ребенка образуется холестеатома, она, в большинстве случаев, растет достаточно скоро, разрушая сосцевидный отросток и попадая в мягкие ткани через корковое вещество. Часто образование холестеатомы отмечается у детей, подвергшихся антротомии.
Консервативное лечение хронического среднего отита у детей чаще выясняется действенным. Используют все те же способы местного и неспециализированного действия, как и у взрослых. В случае, если бактерицидная терапия у ребенка не дает результатов, нужно совершить микологическое изучение. направляться подчернуть, что грибковое поражение среднего уха видится с первых лет судьбе. При обнаружении грибов рекомендуется местная (нитрофунгин, клотримазол, экзодерил, ламизил и т.д.) и при необходимости неспециализированная (дифлюкан, орунгал, низорал) терапия. У детей младшего возраста кожа наружного слухового прохода весьма чувствительна к разным химиотерапевтичес-ким препаратам, и использование противогрибковых средств может позвать ее раздражение. В таких случаях препарат направляться заменить вторым.