2.Топография локтевой области и локтевого сустава. Медиальная и латеральная локтевые борозды.
3. Топография передней области предплечья. Борозды, сосудисто-нервные пучки.
4. Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Его практическое значение.
5. Топография задней области предплечья.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под управлением учителя студенты на трупе препарируют плечо, предплечье и локтевую область.
Область плеча.
Личная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для мышц (особенно отлично выражено влагалище двуглавой мускулы) и сосудисто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки — septum intermusculare laterale и mediale.
Обе перегородки образуют вместе с костью и собственной фасцией два мышечных вместилища, либо ложа
Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой локтевого сгиба.
В передней области плеча над собственной фасцией проходят два главных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная вена (v. cephalica) — по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой мускулы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis и локтевая подкожная вена (v. basilica) — по внутренней, пара кнутри от sulcus bicipitalis medialis.
Под собственной фасцией плеча, черта которой уже дана выше, находятся мускулы и основной сосудисто-нервный пучок конечности.
По обе стороны двуглавой мускулы находятся борозды — sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Фактически более серьёзна внутренняя борозда, по которой проходит главной сосудисто-нервный пучок.
В борозде проходят vasa brachialia и n. medianus, окруженные фасциальным влагалищем, грамотным за счет задней стены влагалища двуглавой мускулы. В верхних двух третях плеча нерв и сосуды прикрыты внутренним краем двуглавой мускулы, а в нижней трети проходят кнутри от него. Положение срединного нерва довольно плечевой артерии на различных уровнях различно: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в средней — перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит кнутри от артерии.
Пара кнутри от главного сосудисто-нервного пучка в верхних двух третях плеча проходят (в особенном фасциалъном канале) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis.
Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит n. ulnaris. После этого локтевой нерв покидает артерию, прободая приблизительно на уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направляясь вместе с a. немного ulnaris superior, отходящей от плечевой артерии, на заднюю поверхность плеча. Тут данный пучок находится в ложе трехглавой мускулы.
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus. На границе с подмышечной областью нерв прободает клюво-плечевую мышцу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мускулы, а на границе с локтевой областью он прободает собственную фасцию и делается потом кожным нервом.
Задняя область плеча
Личная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью заднее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией находится делающая это влагалище трехглавая мышца. Глубже трехглавой мускулы проходит сосудисто-нервный пучок задней плечевой области, что составляют n. radialis и a. profunda brahii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами.
N. radialis лежит сперва сзади a. axillaris, а после этого проходит между долгой и внутренней головкой трехглавой мускулы и вступает в винтообразный формы канал, canalis humeromuscularis, что образуют плечевая кость и m. triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis тут его сопровождает — a. collateralis radialis.
Локтевая область
В подкожной клетчатке и на собственной фасции лежат нервы и поверхностные вены: снаружи — v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), снутри — v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, каковые смогут быть выражены различно.
Личная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мускулы — lacertus fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянутся в медиальном направлении то время как главное сухожилие двуглавой мускулы идет латерально, к бугристости лучевой кости. Под собственной фасцией лежат мускулы, причем наружную группу образуют mm. brachioradialis и supinator, внутреннюю, идя снаружи вовнутрь, — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris и лежащий сзади них m. flexor digitorum sublimis.
Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мускулы и конечными мышечными пучками (время от времени и сухожилием) плечевой мускулы.
Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный и внутренний. Наружный составляют n. radialis и a. collateralis radialis. Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis; на уровне локтевого сустава он проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и m. supinator и тут делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Первая направляется потом в sulcus radialis, оттуда на тыл кисти, вторая — вблизи головки лучевой кости прободает супинатор, попадает в канал, образованный поверхностной и глубокой частью данной мускулы (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.
Кнутри от сухожилия двуглавой мускулы, на плечевой мышце находится второй сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и n. medianus. Нерв проходит тут на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит в тот же миг под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит после этого в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая — между поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, кроме сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии появляется a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой артерии — a. interossea communis, скоро делящаяся на a. interossea dorsalis и а. interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collaterales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Задняя локтевая область
Кожа толще, чем спереди, а ее подвижность растолковывает подкожная слизистая сумка — bursa subcutanea olecrani.
Личная фасция хорошо сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плече-лучевой супинатора и мышцы лежат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, — mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К вершине последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мускулы, под которым находится слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani.
С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он направляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого сгибателя кисти.
Локтевой сустав.
Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и локтевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются между собой и с плечевой. Так, получаются три сустава — articulationes humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной общей капсулой и полостью. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Капсула сустава позади менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются на плечевой кости: спереди — над лучевой и венечной ямкой, позади — над локтевой ямкой, с боков — к основаниям обоих надмыщелков. На лучевой и локтевой кости сумка прикрепляется по краям суставных хрящей, и к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. Спереди (в районе венечной ямки плечевой кости) и позади (в районе локтевой ямки плечевой кости) синовиальная оболочка сустава не доходит до места прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость, образуя направленное книзу выпячивание, известное называющиеся recessus sacciformis.
Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей их части лежат в полости сустава.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми изюминками. Одна из них содержится в том, что из-за сложной конфигурации суставных финишей костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется при помощи узких щелей в боковых отделах ее. Благодаря этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совсем отделяет передний отдел суставной полости от заднего, а исходя из этого вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и позади. Вторая особенность топографии локтевого сустава содержится в том, что задний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мускулы, в особенности с внутренней стороны, имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные лишь собственной фасцией и общими покровами локтевой области. Благодаря этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка, каковые ошибочно принимаются время от времени за подкожные скопления гноя.
Область предплечья.
Личная фасция предплечья вместе с костями и межкостной перепонкой, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа. Различают наружное, заднее и переднее ложе.
В передней области предплечья личная фасция образует влагалища для мышц и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нервных пучков. Она достаточно прочно соединяется с лучевой и локтевой костями, благодаря чего образуются две главных группы мышц: сгибатели и пронирующие — на передней поверхности предплечья.
Передняя область предплечья содержит четыре больших сосудисто-нервных пучка.
На лучевой стороне предплечья сосудисто-нервный пучок представлен поверхностной ветвью и лучевыми сосудами лучевого нерва, наряду с этим нерв расположен латеральней сосудов. Верхней трети предплечья пучок расположен между m. brachioradialis и m. pronator teres, а в нижних двух третях – в лучевой борозде, ограниченной m. brachioradialis и flexor carpi radialis.
На локтевой стороне предплечья, сосудисто-нервный пучок, составляют vasa ulnaria и n. ulnaris. На всем протяжении предплечья нерв и локтевые сосуды лежат на глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья и только на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен. Но в верхней трети предплечья локтевая артерия находится вдалеке от локтевого нерва, поскольку начинается в локтевой ямке и достигает локтевой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя маленькую дугу, выпуклостью обращенную медиально, нерв же переходит на медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела задней локтевой области.
В средней трети предплечья либо на границе верхней и средней трети локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на предстоящем пути к кисти целый сосудисто-нервный пучок находится в sulcus ulnaris. Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально) и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок находится под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя кисти, а в нижней трети — латеральным краем сухожилия данной мускулы. Так, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубочайший листок фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка направляться сместить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти.
Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus и vasa mediana), второй — расположен более глубоко (vasa interossea anterior и n. interossus anterior).
N. medianus в сопровождении одноименной артерии, появляющейся из передней межкостной, лежит в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее), в средней трети — между поверхостным и глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum sublimis (снутри), а спереди ее закрывает сухожилие m. palmaris longus; глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый глубочайший сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea anterior с двумя венами и одноименный нерв.
Клетчаточные пространства передней области предплечья распределяются паравазально, конечно в межмышечных промежутках. Особенное практическое значение имеет громадное клетчаточное пространство Пирогова, Оно ограничено квадратным пронатором позади и глубоким сгибателем пальцев спереди. Выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова содержится в том, что ко мне прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии приблизительно 5 см от запястья. Самый поверхностно лежащие отделы его находятся с каждой стороны конкретно кпереди от лучевой и локтевой костей.
Задняя область предплечья
Личная фасция задней области предплечья отличается достаточно прочностью и значительной толщиной, прочно соединяясь с костями предплечья. Мускулатура находится в два слоя. В поверхностном слое лежат
(снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti quinti, m. extensor carpi ulnaris. В глубоком слое лежат: m. supinator (в противном случае m. supinator brevis), m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius.
Между мышцами первого и второго слоя, то есть под неспециализированным разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальнымй перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу тыльной и ладонной межкостной артерии сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья (пространство Пирогова).
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образовывает ramus profundus n. radialis и a. interossea posterior с двумя венами. Нерв выходит ко мне, прободая m. supinator; артерия попадает через отверстие в межкостной перепонке. Пучок находится между поверхностным и глубоким слоем мышц.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца показалась отёк и припухлость нижней трети предплечья. Где отыскать гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого именно сосуда вы подозреваете? Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв возможно поврежден при переломе либо вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?
Задача № 5. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения громадного не было. в течении 1 — 3 дней у больного были сильные боли в ладони, отдающие в плечо и предплечье. Наряду с этим воспаление подкожной клетчатки и кожи заметно лишь около раны. Чем растолковать сильные боли? В каком слое инфильтрат? Возможно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 6. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через пара дней процесс распространился на возвышение громадного пальца и на предплечье, после этого на V палец. Как именуется данный симптом и как это разъясняется?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти допустимо распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Нужно сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, грамотный, по большей части, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой лишь данной артерии слишком мало. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. направляться перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, грамотный, по большей части, лучевой артерией, которую направляться перевязать. Допустимо появится необходимость в поверхностной ветви и перевязке локтевой артерии.
4. При переломе двух костей предплечья вероятны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.
5. Инфильтрат находится под ладонным апоневрозом. При предстоящего развития процесса вероятен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
6. У больного развилась V-образная флегмона, поскольку синовиальные влагалища 1 и V пальцев находятся на предплечье, тесно соприкасаясь между собой.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия повреждений и заболеваний кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4
I. ТЕМА
кисти и Топографическая анатомия запястья. Фасции, мускулы, синовиальные влагалища Фасциальные ложа кисти. нервы и Сосуды кисти. Область тыла кисти.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Область кисти есть одной из самый травмоопасных областей тела и последствия перенесенных травм составляют громадной процент нетрудоспособности людей, занимающихся ручным трудом. Сложность строения кисти и нередкие гнойные болезни требуют правильных знаний топографии для рационального хирургического лечения.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить кисти и топографическую анатомию запястья применительно к повреждениям тканей, обработке ран, нагноительным процессам, обнажениям нервов и сосудов, операциям на пальцах и кисти.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
По окончании изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О самые вероятных дорогах распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании обычных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-синовиальных влагалищ и нервных образований сухожилий в области кисти;
2. Симптомы сухожилий и поражения нервов на кисти.
Студенты будут мочь:
1. Продемонстрировать на скелете, муляже, трупе костные ориентиры кисти;
2. Продемонстрировать на трупе проекционные линии нервов и сосудов;
3. Продемонстрировать на препарате мышечные группы, мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков;
4. Продемонстрировать мускулы, сухожилия, сухожильные влагалища, поверхностную ладонную дугу;
5. Обнажить поверхностную ладонную дугу.
V. РАСЧЁТ ПРОВЕДЕНИЯ и ПЛАН Занятия ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение задач и цели занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов — 10 мин.;
3. Препарирование тыльной поверхности и запястья кисти — 30 мин;
Независимая работа студентов под контролем учителя.
2-й час занятия.
4. Препарирование ладонной поверхности кисти — 20 мин.;
5. Обнажение поверхности ладонной дуги — 10 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов — 10 мин.;
7. Заключение учителя — 5 мин.
VI. Оснащение занятия
1. Труп для препарирования кисти.
2. Труп для нервов и обнажения сосудов.
3. Хирургический инструментарий.
4. Таблицы по теме.
5. Учебные карты для самоконтроля и контроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Долгие ветви плечевого сплетения;
2. Анатомия костей запястья, пястья, фаланг пальцев;
3 Лучезапястный канал, мускулы кисти;
4. Артерии и нервы кисти.
VIII. ГЛАВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ Независимой ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография области запястья. Каналы: запястный, запястнолучевой, запястнолоктевой.
2. Топографическая анатомия ладони. Хирургическая анатомия клетчаточных синовиальных влагалищ и пространств кисти.
3. Топографическая анатомия синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев.
4. Как образованы поверхностная и глубокая ладонные дуги?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под управлением учителя студенты на трупе препарируют запястье, пальцы и кисть.
Студенты разбирают внешние ориентиры, границы и послойную топографию ладонной поверхности кисти. Подчеркивают толщину, плотность и малую подвижность кожи ладонной поверхности. В отличие от тыла тут нельзя взять кожу в складку. Тут нет волосяного покрова и сальных желез, имеется много потовых желез. Поверхностная фасция представлена фиброзными волокнами, уплотняющими подкожную клетчатку, благодаря чего образуются ячейки, каковые обуславливают ограниченность воспалительного процесса в клетчатке, а личная фасция в ладонной впадине — ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза вглубь идут фасциальные листки, каковые образуют фасциальные ложа, заключающие мускулы. Различают два боковых латеральное — соответственно возвышение первого пальца (thenar) и медиальное — соответственно возвышение пятого пальца (hypothenar), конечно одно среднее, соответствующее ладонной впадине. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженное синовиальным влагалищем, три червеобразные мускулы, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов. Под сухожилием глубокого сгибателя пальцев расположена ладонная артериальная дуга, лежащая на межкостных мышцах. Поверхностная дуга лежит дистальнее, другими словами ближе к пальцам, глубокая — проксимальнее. При ранении поверхностной невозможности и дуги остановить кровотечение в ране перевязывают локтевую артерию. При ранении глубокой дуги — лучевую артерию.
Обращают внимание на серьёзные в клиническом отношении среднего и связи наружного фасциальных пространств по каналам червеобразных мышц с тыльной поверхностью II, III, IV, V пальцев, а по запястному каналу — с пространством Пирогова. Изучают сухожильные влагалища каждого пальца раздельно применительно к сухожильным панарициям. На тыльной поверхности кисти кожа узкая, берется в складку, подкожная клетчатка рыхлая, что содействует стремительному и большому отеку.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца показалась отёк и припухлость нижней трети предплечья. Где отыскать гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого именно сосуда вы подозреваете? Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения громадного не было. в течении 1 — 3 дней у больного были сильные боли в ладони, отдающие в плечо и предплечье. Наряду с этим воспаление подкожной клетчатки и кожи заметно лишь около раны. Чем растолковать сильные боли? В каком слое инфильтрат? Возможно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 5. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через пара дней процесс распространился на возвышение громадного пальца и на предплечье, после этого на V палец. Как именуется данный симптом и как это разъясняется?
XI Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти допустимо распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Нужно сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, грамотный, по большей части, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой лишь данной артерии слишком мало. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. направляться перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, грамотный, по большей части, лучевой артерией, которую направляться перевязать. Допустимо появится необходимость в поверхностной ветви и перевязке локтевой артерии.
4. Инфильтрат находится под ладонным апоневрозом. При предстоящего развития процесса вероятен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
5. У больного развилась V-образная флегмона, поскольку синовиальные влагалища I и V пальцев находятся на предплечье, тесно соприкасаясь между собой.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия повреждений и заболеваний кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 5
I. ТЕМА
Топографическая анатомия ягодичной области и бедра. Бедренный треугольник. Приводящий канал. Доступы к бедренной артерии на разных уровнях. Доступы к седалищному нерву.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
При травматических повреждениях нижней конечности, и при проведении своевременных вмешательств в ягодичной области и бедра нужны знания хирургической анатомии перечисленных выше областей. Диагностика лечения воспалительных болезней нижней конечности требуют знаний клетчаточных пространств, дорог распространения гнойников, связи их с другими клетчаточными пространствами, обоснования разрезов для вскрытия гнойников.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить и мочь ориентироваться в топографо-анатомических соотношениях анатомических образований ягодичной области и бедра.
2. Мочь применять знания хирургической анатомии для создания клинического мышления при обосновании:
а) заболеваний и диагностики повреждений сосудисто-нервных образований изучаемых областей (седалищный нерв, ягодичные артерии, громадная подкожная вена ноги, бедренные вена и артерия, бедренный нерв, нерв и запирательные сосуды);
б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатеральное кровообращение);
в) своевременных доступов к нервам и сосудам бедра;
г) разрезов для вскрытия флегмон.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
По окончании изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О самые вероятных дорогах распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании обычных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Симптомы заболеваний и повреждений сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей.
Студенты будут мочь:
1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей;
2. Совершить доступ к бедренным сосудам на разных уровнях;
3. Сориентировать разрез применительно к вскрытию флегмоны ягодичной и задней области бедра.
V. РАСЧЁТ ПРОВЕДЕНИЯ и ПЛАН Занятия ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение задач и цели занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов — 10 мин.;
Независимая работа студентов под контролем учителя;
3. Препаровка областей: ягодичной области и бедра — 30 мин.;
2-й час занятия.
4. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике и приводящем канале — 30 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов — 10 мин.;