Сортировкураненыхипостановкудиагнозавполевыхусловияхпроводятвойсковыеврачиихирургиобщегопрофиля. Ихзадачамиявляются: I) выявлениежизнеугрожающихпоследствийранениядля своевременногооказаниянеотложноймедицинскойпомощии 2) формулированиедиагнозаранениядляпринятиясортировочногорешения.
ВМПп, омедбдиагностикаогнестрельногораненияпозвоночникаи спинногомозгастроитсянавыявленииобщихиместныхсимптомовогнестрельнойтравмы, симптомовострогонарушенияжизненноважных функциииневрологическихсимптомовповрежденияспинногомозга.
Осмотрраненогоначинаютсоценкитяжестиегосостоянияивыявленияобщихсимптомовранения.Огнестрельныераненияпозвоночника испинногомозгачастосочетаютсясповреждениямидругихобластей тела (груди, живота, таза, головы). Приэтомраненияпозвоночникаи спинногомозгаредкоявляютсяведущими, инеотложнаяпомощьв основномоказываетсяпоповодусопутствующихповреждений. Поэтомувклиническойкартинечастопреобладаютсимптомыповреждения другиханатомическихобластей, приэтоммогутвыявлятьсятриосновныхсиндрома:синдромострогонарушениядыхания, синдромострыхрасстройствкровообращения, синдромтерминальногосостояния(аналогичноописаннымвглавеII).
Затемоцениваютсяместныесимптомы.Осматриваютсяраны—их можетбытьнескольковпроекциипозвоночникаивдругиханатомическихобластяхтела. Приосмотрераныопределяетсяеелокализация, глубина, взаимоотношенияспозвоночникомидругимианатомическимиобластями. Следуетотметить, чточасторанырасполагаютсявне проекциипозвоночника. ПрисортировкераненыхвМПпиомедбповязка сранынеснимается, рананеосматривается. Болееточнуюинформацию можнополучить, когдаприосмотрекровоточащейранывперевязочной °медбобнаруживаютсяповрежденныенадостистаяимежостистаясвязки, остистыеотросткипозвоночника, атакжеопределяетсяистечение израныликвора, чтосвидетельствуетопроникающемхарактерераненияпозвоночника. Прикровотеченииизраныуточняетсяегохарактер иисточник. Специальноисследоватьранупозвоночниканеследует* так какэтоможетпривестиквозобновлениюкровотечения, появлениюна-РУЖнойликвореиилидополнительномуповреждениюспинногомозга костнымиосколками. Дляпринятиясортировочногорешениянапередо-
выхэтапахмедицинскойэвакуациинаибольшеезначениесредиместныхсимптомовимеютнаружноекровотечениеинаружнаяликворея.
Восноведиагностикиогнестрельнойтравмыпозвоночникалежитактивноевыявлениеневрологическихсиндромовповрежденияспинногомозга.
Симптомыострогонарушенияжизненноважныхфункций(дыханияи сердечнойдеятельности) свидетельствуютораненииверхнешейногоотделапозвоночника, сопровождающемсяповреждениемивосходящим отекомспинногомозгаспереходомнастволголовногомозга. Врезультатевовлечениявпатологическийпроцесспродолговатогомозга, где расположеныдыхательныйисосудодвигательныйцентры, происходит остановкадыхания. Первоначальноэтопроявляетсянарастаниемчастотыинарушениемритмадыхания, происходящиминафоненарастающейбрадикардии, затемдыханиестановитсяпериодическим, переходяв патологическиеритмыБиота, Чейна-Стокса, после этого—останавливается. Реанимационныемероприятиябесперспективны.
Двигательныенарушения
Чувствительныенарушения
Нарушенияфункциитазовыхорганов
Техника лапароцентеза.
Лапароцентездля определения проникающего характера ранения живота продемонстрирован в следующих случаях:
• при множественных ранениях брюшной стены;
• при локализации раны в поясничной области либо около реберной дуги, где исполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• при вызывающего большие сомнения результата «прогрессивного расширения раны», что происходит часто, потому, что движение раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций возможно извитым;
• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, в то время, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».
Противопоказанием к выполнениюлапароцентеза есть наличие на передней брюшной стенке рубца по окончании ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях другой методикой есть микролапаро-томия(доступ в туловище через разрез длиной 4—6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, в большинстве случаев по полулунной линии либо в подвздошной области).
Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 14.1, 14.2, 14.3). Пол местной анестезией по срединной линии живота в 2—3 см ниже пупка делается разрез подкожной клетчатки и кожи длиной до 1,5—2 см. Присочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, дабы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стены накладываются зажимы.
В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стена оттягивается вверх. Затем под углом 45—60° осмотрительными вращательными перемещениями троакара прокалывается брюшная стена. По окончании извлечения стилета
в туловище вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, что последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина либо изотонического раствора, по окончании чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи либо желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и есть показанием к лапаротомии.
При вызывающем большие сомнения результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости по окончании введения новокаина либо изотонического раствора) изучение дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в небольшой таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в туловище вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. Затем катетер наращивается через переходник трубкой от совокупности для переливания растворов, и ее вольный финиш опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Возможно покинуть катетер в брюшной полости на дни для динамического контроля.
Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое изучение оттекающей жидкости, наряду с этим на исследование берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов числом, превышающем 10 000 ? 1012/л, есть показанием для исполнения лапаротомии.
БИЛЕТ 18.