Так, сочетанное действие некоторых экзогенных и эндогенных факторов в течение разного времени может обусловливать появление той^или другой формы воспаления слизистой оболочке оболочки полости носа.
2.4.1. Искривление перегородки носа
Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное (связанное с изюминками роста) или купленное (травматическое) стойкое смещение костных либо хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.
Искривление перегородки носа есть нередкой патологией в оториноларингологии. Обстоятельства его происхождения смогут быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несогласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторонним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление перегородки носа возможно самым разнообразным по форме, локализации, степени и протяжённости нарушения носового дыхания. Часто отмечается сочетание искривления, гребней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся в основном на месте соединения сошника перегородки и хряща носа (рис. 2.14).
Клиника. По большей части различают три вида деформации перегородки носа — искривление, шип и гребень либо разные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет неспециализированного носового хода и затрудняют прохождение воздуха через шнобель.
Главной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, время от времени слизистые либо слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-
Рис. 2.14. Искривление перегородки носа (эн~ дофотография). а — шип перегородки носа, упирающийся в нижнюю носовую раковину; б — гребень перегородки носа на всем ее протяжении.
ные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Понижение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к формированию в них воспаления на стороне поражения. Искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, зля слизистую оболочку, что приводит к рефлекторной головной боли. Давление искривленных частей перегородки носа может приводить к формированию вазомоторного ринита с переходом процесса на среднее и слуховую трубу ухо, блокаде остиомеатального комплекса.
Но направляться не забывать, что время от времени кроме того большое искривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания, в силу того, что воздушное пространство проходит над либо под искривлением. Следовательно, показанием к своевременному лечению есть не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.
Диагностика.Деформации перегородки носа диагностируются гладко. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре задних отделов и средних носа направляться произвести анемизацию слизистой оболочке оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным способом протяжённости деформации и уточнения характера перегородки носа есть применение эндоскопов с разным углом зрения.
Диагностическим критерием у некоторых больных может служить итог объективного изучения носового дыхания — риноманометрии.
Лечение.Искривления перегородки носа лечат хирургически. Среди последовательности разновидностей операций на перегородке носа возможно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: хорошую радикальную операцию — подсли-зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую методику — круговую резекцию по Воячеку. Сейчас довольно часто применяют неспециализированный термин для операций на перегородке носа — септопластика.
Реконструктивные вмешательства на перегородке носа технически достаточно сложны. При операциях используют местную инфильтрационную безболивание, но главным видом обезболивания есть наркоз. При неотёсанных манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе вероятны послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение функции слизистой оболочке оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений помогает щадящее, бережное высокая квалификация и выполнение операций врача.
Подслизистую резекцию перегородки носа создают в условиях стационара по окончании предварительного амбулаторного обследования. Сущность операции содержится в поднадхрящнично-под-надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно улучшения носового дыхания.
В качестве инфильтрационной анестезии используют 1 % раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением 0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл раствора). За 10 мин перед операцией больному нужно засунуть в шнобель отжатые турунды, пропитанные аппликационным анестетиком и раствором адреналина. Эта процедура в последующем разрешает выполнить операцию фактически бескровно.
В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочке надхрящницы и оболочки от дна к спинке носа, отступя на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща перегородки носа (полупроникающий разрез). Через чур на большом растоянии кзади произведенный разрез затрудняет предстоящий движение операции. При смещении переднего края хряща перегородки носа
рис. 2.15.Подслизис-тая резекция перегородки носа. Момент отсепаровки надхрящницы от хряща.
разрез выполняют по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это принципиальный момент — войти в верный слой. При отслойке должна быть видна ровная, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Предстоящее отделение слизистой оболочке оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.
По окончании того как отсепаровка с одной стороны абсолютно закончена, переходят на другую сторону. Для этого создают разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рассекают с опаской, дабы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. После этого распатором небольшими перемещениями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей противоположной стороны. Посредством скальпеля и ножниц отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. При удалении громадных фрагментов костно-хряще-вого скелета перегородки носа советуют выпрямленные фрагменты реимплантировать между листками слизистой оболочке оболочки, каковые после этого укладывают по средней линии (септопластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходимости возможно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочке оболочки. На следующий сутки тампоны удаляют.
В послеоперационном периоде выполняют туалет носа, удаляют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают репаративные процессы, по окончании чего носовое дыхание восстанавливается.
Не нужно удалять хрящ близко к спинке носа, потому, что может случиться западение наружного носа. На протяжении спинки носа обязана оставаться полоса не меньше 6—8 мм. Кроме этого нужно сохранять полосу на протяжении переднего края четырехугольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение кончика носа в послеоперационном периоде.
При круговой резекции по Воячеку выполняют щадящий принцип и удаляют лишь те участки перегородки носа, каковые запрещено при помощи смещения поставить в срединное положение. Исходя из этого эти типы операций именуются консервативной септопластикой.
Довольно часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях септопластика сопровождается одной из дополнительных операций: щадящей нижней конхотомией, в то время, когда наровне с реконструкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую раковину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой оболочке оболочки носовых раковин от костного остова с целью последующего ее сокращения и рубцевания; при подслизистой кон-хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины по окончании предварительного отсепарования слизистой оболочке оболочки, при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую раковину у ее основания и прижимают к латеральной стенке.
2.4.2. Синехии и атрезии полости носа
Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между латеральной стенкой и перегородкой носа полости носа, атрезии— врожденное либо купленное заращение носовых ходов.
Атрезии смогут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания благодаря сужения носовых ходов и соответствующему комплексу клинических показателей. самая частой обстоятельством происхождения синехии и атрезии являются травмы слизистой оболочке оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные недостатки формирования лицевого скелета и др.
Лечение.Лечение хирургическое. Сращения в полости носа по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива сращений между раневыми поверхностями вводят на долгое время (до 6 мес и более) резиновые полосы, трубки, мазевые турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан более сложные, их время от времени делают в пара этапов, довольно часто с подходом со стороны полости рта через жёсткое небо.
2.4.3. абсцесс и Гематома перегородки носа
Гематома перегородки носа — травматическое либо спонтанное кровоизлияние (скопление крови) между хрящом надкостницей и (надхрящницей и костью) перегородки носа, в большинстве случаев вызывающее сужение неспециализированного носового хода и нарушение носового дыхания.
Обстоятельством гематомы перегородки носа являются, в большинстве случаев, травматическое повреждение (бытовое, постоперационное и др-) без разрыва слизистой оболочке оболочки, при котором создается возможность скопления крови. Гематома возможно одно- либо двусторонней. В большинстве случаев она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.
Клиника.Характеризуется нарушением носового дыхания, малым болезненностью либо ощущением тяжести в области носа. При односторонней либо незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может оставаться свободным, неспециализированное состояние не нарушается, исходя из этого больные время от времени не обращают на это внимание.
При передней риноскопии возможно замечать отёчность и инфильтрацию с одной либо обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багряного цвета, мягкой консистенции, суживающие неспециализированный носовой движение.
Невыраженность клинических проявлений растолковывает позднее обращение таких больных к доктору, в то время, когда гематома уже нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсцедировании (4—7-й сутки по окончании травмы) отмечается выраженный воспалительный отек слизистой оболочке оболочки, болезненный при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перегородки носа. Появившийся так хондроперихондрит довольно часто ведет к недостаткам перегородки носа. Во многих случаях нагноение может привести к внутричерепным осложнениям (менингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).
Диагностика.Диагностика абсцесса и гематомы перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости разрешают установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно изучить его чувствительность и микрофлору к антибиотикам.
Лечение.При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут) лечение возможно сократить отсасыванием крови при ее передней и пункции тампонаде соответствующей стороны носа.
Абсцесс перегородки носа нужно срочно и достаточно обширно вскрыть. В случае, если процесс двусторонний, вскрытие создают с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в различных плоскостях чтобы не было формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют узкие трубочки, что позволяет орошать и промывать ее растворами антибиотиков, либо резиновые полосы. На 6—7 дней вовнутрь назначают антибиотики многих действия.
Перфорация перегородки носа.В большинстве случаев она появляется в пе-редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Обстоятельствами
Рис. 2.16.Перфорация перегородки носа.
перфорации являются, в большинстве случаев, своевременные вмешательства, травмы носа, атрофическйй ринит, абсцесс перегородки носа. Реже видятся перфорации по окончании своеобразных процессов — сифилиса, туберкулеза и др.
При хирургических вмешательствах неосторожная неотёсанная отсепаровка слизистой оболочке оболочки может позвать ее сквозные разрывы, что ведет к формированию стойкой перфорации перегородки носа. При атрофических процессах слизистая оболочка в передних отделах истончается, делается сухой, покрывается корочкой, увеличивается территория ишемии, что вызывает трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Этому процессу содействует действие вредных факторов окружающей среды — производственной пыли, сухого, тёплого воздуха и др.
Клиника.Больного тревожит нарушение носового дыхания, вероятны наличие неприятного посвистывания через отверстие в перегородке носа, образование обильных корок около перфорации.
Лечение.Оно пребывает в исключении влияния вредных факторов, вызывающих изъязвление и атрофию слизистой оболочке оболочки. Используют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1—2 раза в сутки орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода.
Во многих случаях возможно применить хирургическое лечение, к которому сейчас расширены показания в связи с внедрением микроэндоскопических своевременных способов. Под контролем эндоскопов используют разные варианты пластики перфорации смещенными тканями слизистой оболочке оболочки полости носа. Но хирургическая пластика в условиях ишемии тканей наровне с техническими сложностями может привести к дальнейшему увеличению и несостоятельности операции перфорационного отверстия.
Носовые кровотечения
Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности либо проницаемости его стены.
Кровотечения из носа (epistaxis) являются самые частыми видами кровотечений, видящихся в практике любого доктора. Согласно данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотечение является симптомом какого-либо общесоматического заболевания и лишь в 15 % оно возможно позвано болезнями полости носа и околоносовых пазух.
В зависимости от обстоятельств, вызывающих кровотечение, различают травматические (по большей части местного характера) и симптоматические (как неспециализированного, так и местного характера) носовые кровотечения.
Травматические кровотечения появляются по окончании разных бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа, огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочке оболочки возможно легкой, вызывающей однократное маленькое кровотечение, и большой, сопровождающейся повреждением решетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угрожающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровотечения смогут появиться при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлистая сосудистая сеть (киссельбахово место). Тут же на фоне атрофических процессов либо по окончании септопластики довольно часто появляются перфорации перегородки носа, каковые также будут быть источником кровотечений.
Симптоматическое кровотечение является признаком какого-либо общесоматического заболевания. самые частыми из них являются сердечно-сосудистые болезни (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), изменения системы и болезни крови сосудистой стены: гемофилия, геморрагическая тромбастения, заболевание Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагическая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией выполняют дополнительные изучения, такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма и др.
К симптоматическим кровотечениям относятся кроме этого геморрагии, вызванные воспалительными процессами и опухолями самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачественные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опухоли (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, и язвы сифилитической, туберкулезной либо второй природы.
В происхождении носовых кровотечений смогут играть роль
и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (особенно авитаминоз С), пониженное давление, громадные физические нагрузки, перегрев организма и др. Видятся кроме этого викарные (вместо отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотечения.
Клиника.При носовом кровотечении она очевидна: выделе
ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа либо
стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании
головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей
в той либо другой мере вспенена, не определяется ее стекания по
задней стенке глотки. При передней риноскопии время от времени уда
ется идентифицировать место кровотечения, в большинстве случаев в перед
ней трети перегородки носа, в случае, если же источник кровотечения
находится в глубоких отделах полости носа, то выяснить его
не удается. ,
Носовые кровотечения смогут появляться нежданно, у некоторых больных отмечаются продромальные явления — головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от количества потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.
Незначительное кровотечение, в большинстве случаев, не редкость из кис-сельбахова места; кровь в количестве нескольких миллилитров выделяется каплями в течение маленького времени. Такое кровотечение довольно часто заканчивается самостоятельно либо по окончании прижатия крыла носа к перегородке.
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрослого человека. Наряду с этим трансформации гемодинамики в большинстве случаев находятся в пределах физиологической нормы.
При тяжелых носовых кровотечениях количество потерянной крови превышает 200 мл, достигая время от времени 1 л и более. Такие кровотечения воображают угрозу судьбы больного.
Значительно чаще выраженное носовое кровотечение появляется при тяжелых травмах лица, в то время, когда повреждаются ветви клиновидно-небной либо решетчатых артерий, каковые отходят соответственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из изюминок посттравматических кровотечений есть их склонность к рецидивированию через пара дней а также недель. Тяжелая потеря крови при аналогичных кровотечениях приводит к падению артериального давления, учащение пульса, слабость, психологические расстройства, панику, что разъясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами определения реакции организма на утрату крови (косвенно количества кровопо-тери) помогают жалобы больного, темперамент кожных покровов
лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной утрата крови (до 200 мл) все показатели остаются, в большинстве случаев, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопровождаться малыми отклонениями у взрослого человека (у ребенка — страшными): побледнение кожи лица, учащение пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/ 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число, которое скоро и совершенно верно реагирует на утрату крови, может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглобина в 1—2-е дни остается в норме, после этого он может легко понизиться либо трансформаций не случится. Многократные умеренные либо кроме того незначительные кровопотери в течение долгого времени (семь дней) приводят к истощению гемопоэтичес-кой совокупности, появляются отклонения от нормы главных показателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения смогут привести к смертной казни больного, потому, что компенсаторные механизмы не успевают вернуть нарушение крайне важных функций и первым делом внутрисосудистое давление. Использование тех либо иных лечебных лечебных способов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируемой картины развития заболевания.
Лечение.Тактика доктора зависит от обстоятельства кровотечения, его интенсивности, успешности и продолжительности проводимых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имеющегося кровотечения и 2) предупреждение повторений.
При малых кровотечениях из передних отделов носа несложным и достаточно действенным методом остановки кровотечения есть введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты либо марли, намоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем придавливают крыло носа, больному придают сидячее, без запрокидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь со льдом.
При повторных кровотечениях из передних отделов носа возможно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40— 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) либо трихлоруксус-ной кислотой. Нитрат серебра возможно и в виде кристалликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного в пламени спиртовки зондика в виде жемчужины и под контролем зрения прижигают кровоточащее место. При идентификации определенного сосуда, являющегося источником кровотечения, действенны методы электрокоагуляции сосуда под контролем эндоскопа.
При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места действенным способом их прекращения есть отслойка
Рис. 2.17. Передняя тампонада носа.
слизистой оболочке оболочки в данной области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.
При умеренно выраженных кровотечениях вышеуказанные методы, в большинстве случаев, неэффективны, в таких случаях направляться создавать переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. На данный момент данный метод используют чаще всего, он есть действенным способом остановки носовых кровотечений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анестетиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Существуют разные методы передней тампонады — по Микуличу, Волчеку, Лихачеву. Общепринят петлевой способ по Микуличу, что создают посредством марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо-статической пасты либо же посредством турунды, пропитанной индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование реализовывают петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее финиша, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, после этого подобно над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Так целый тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он абсолютно хорошо не заполнит соответствующую половину носа.
Время от времени, в то время, когда по окончании тампонады одной половины носа кровотечение длится из второй, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут по окончании предварительного пропитывания его 3 % раствором перекиси водорода. Но в тех случаях, в то время, когда кровотечение было сильным либо возобновилось по окончании удаления турунды, лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, каждый день пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.
ПО
Для передней тампонады носа, не считая марлевой турунды, используют кроме этого заблаговременно приготовленный и простерилизован-ный тампон, складывающийся из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один либо пара таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. В большинстве случаев, такая тампонада достаточно действенна и одновременно с этим более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.
При сильном кровотечении либо неэффективности передней тампонады продемонстрирована задняя тампонада. В один момент направляться выяснить группу крови, резус-фактор и затевать переливание одногруппной крови с гемостатической целью, но не более 150—200 мл (либо кровезаменителей, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады (рис. 2.18) заблаговременно готовят и стерилизуют особые тампоны: марлю складывают в пара слоев так, дабы оказался тампон в виде тюка размером приблизительно 3x3x2 см, перевязывают его крест-на-крест двумя долгими (20 см) шелковыми нитками, одну нитку по окончании перевязки отрезают, а три оставляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного личен и обязан соответствовать размеру дистальных фаланг громадных пальцев, сложенных совместно.
Заднюю тампонаду начинают с введения узкого резинового катетера через кровоточащую половину носа, катетер выполняют до выхода финиша через носоглотку в средний отдел глотки. Тут катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана либо пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот финишу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой финиш вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. Наряду с этим нужно указательным пальцем правой руки, стоя справа от больного, совершить тампон за мягкое небо и хорошо прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через шнобель две нитки туго натягивают, после этого создают переднюю тампонаду данной же половины носа, а нитки завязывают у преддверия полости носа над марлевым валиком. Покинутый во рту финиш 3-й нитки рекомендован для удаления тампона, его усиливают лейкопластырем на щеке либо обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют посредством зажима Кохера). В очень тяжелых случаях тампонируют подобным образом и вторую хоану либо изготавливают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.
Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е дни, а при возобновлении кровотечения — на 7—8-й сутки. Необходимо учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни по окончании
| Рис. 2.18. Задняя тампонада носа. а, б, в — этапы операции. |
тампонады, смогут появиться острый средний отит, синусит. Исходя из этого носоглоточный тампон нужно пропитать раствором антибиотиков, а по окончании тампонады назначить бактерицидные препараты и каждый день пропитывать турунды растворами антибиотиков.
Струйные кровотечения из сосудов ветвей и решетчатого лабиринта клиновидно-небной артерии при их идентификации смогут быть надежно остановлены посредством биполярного коагулятора и эндоскопического метода.
Действенным хирургическим способом остановки тяжелого носового кровотечения есть трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетчатые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где, в большинстве случаев, и находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (значительно чаще турундой, пропитанной йодоформом) с выведением финиша тампона в нижний носовой движение через контрапертуру.
Учитывая, что главным источником носового кровотечения в большинстве случаев являются сосуды из бассейна наружной сонной