Цели лечения больных ХСН: 1) устранение признаков заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме); 2) замедление прогрессирования заболевания методом защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры); 3) улучшение качества судьбы 4) понижение числа госпитализаций; 5) продление судьбы больного.
1. Неспециализированные мероприятия:
— исключение приёма спиртного (т.к. этанол удерживает воду и есть замечательным индуктором апоптоза)
— понижение массы тела у тучных больных
— коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД
— жидкости потребления и ограничение соли (до 1-1,5 л/сут)
— ежедневное взвешивание для обнаружения скрытых отеков
— регулярные умеренные физические нагрузки (оптимальнее ходьба)
— избегать приема ПАС (кардиодепрессивный эффект), большинства антагонистов кальция (верапамил — кардиодепрессивный эффект, дигидропиридины — активация СНС), НПВП (задерживают жидкость, повышают Преисподняя, снижают активность ИАПФ и ?-АБ).
2. Лекарственная терапия ХСН:
а) главные препараты – 5 групп, эффективность точно доказана:
1) ингибиторы АПФ– препараты № 1 в лечении ХСН; улучшают клиническое течение заболевания, снижают риск смерти, замедляют наступление декомпенсации и прогрессирование заболевания.
Правила назначения ИАПФ:
— не назначать при исходном Преисподняя менее 90 мм рт. ст. (при исходной гипотонии нужна стабилизация Преисподняя перед назначением ИАПФ: полупостельный режим, маленькие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг вовнутрь либо в/в и/либо допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в)
— избегать одновременного назначения ?-АБ и вазодилататоров
— перед применением ИАПФ избегать чрезмерного обезвоживания и большого диуреза больного
— дозирование ИАПФ затевать с малых доз и весьма медленными титрами, первая доза – на ночь
Чаще применяют: эналаприл (стартовая доза 2,5 мг Х 1 раз/сут, оптимальная 10 мг Х 2 раза/сут, большая 40 мг/сут).
2) ?-адреноблокаторы (БАБ) – при долгом назначении снижают риск декомпенсации и точно увеличивают жизнь больных (больше, чем ИАПФ!), приводят к росту ФВ и насосной функции сердца, тормозят и приводят к регрессу патологического ремоделирования миокарда, снижают электрическую нестабильность, косвенно уменьшают активность РААС.
NB! Характерна двухфазность влияния ?-адреноблокаторов на миокард у больных с ХСН: в первые 2 семь дней лечения СВ может понижаться и течение ХСН кроме того пара ухудшается, после этого в следствии потребления и уменьшения тахикардии миокардом кислорода гибернированные (дремлющие) кардиомиоциты восстанавливают собственную активность и СВ начинает расти.
Требования к терапии ?-АБ:
— нельзя начинать, в случае, если у больного нестабильное состояние (в случае, если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием)
— стартовый период терапии обязан занимать от 2 до 6 недель, затевать направляться с малых доз (1/8 от лечебной), титруя суточные дозы
— назначаются пожизненно и лучше дополнительно к ИАПФ
Применяют: метопролол-SR (начальная доза 5-12,5 мг/сут, оптимальная – до 100 мг/сут); бисопролол (начальная доза 1,25 мг/сут, оптимальная – до 10 мг/сут); карведилол (начальная доза — 3,125 мг/сут, оптимальная – до 50 мг/сут – самый оптимален, есть некардиоселективным b-a1-адреноблокатором, антиоксидантом)
3) диуретики – продемонстрированы только при симптомах задержки и клинических признаках жидкости в организме (т.е. при застойной СН) в основном вместе с ИАПФ; критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут; петлевые диуретики повышают экскрецию натрия на 20-25% и выведение свободной воды, тиазидные – повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.
Применяют: тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид вовнутрь утром 25-75 мг), при недостаточной их эффективности – петлевые диуретики (фуросемид вовнутрь утром 20-500 мг)
4) сердечные гликозиды (лишь дигоксин 0,125 мг 1-2 раза/дни) – продемонстрированы при наличии мерцательной аритмии, при синусовом ритме – четвертый препарат (по окончании ИАПФ, БАБ, диуретиков); использование у больных с синусовым ритмов в низких дозах не усиливает прогноз и не замедляет прогрессирования ХСН, но усиливает уровень качества судьбы; не нужно назначать у больных СН при нарушении диастолического наполнения ЛЖ, СН с высоким выбросом, легочном сердце.
5) спиронолактон вовнутрь 25-50 мг однократно утром либо в 2 приема в первой половине дня – снижает риск неспециализированной смертности на 30%, употребляется
б) дополнительные препараты –ЛС, безопасность и эффективность которых требуют уточнения:
1) антагонисты ATII– употребляются при непереносимости ИАПФ (валсартан вовнутрь в начальной дозе 40 мг 2 раза/дни, понемногу повышая до большой 160 мг 2 раза/дни, лозартан, ирбесартан)
2) кардиопротекторы – употребляются маленькими направлениями для усиления сократительной свойстве сердца (милдронат – ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, тогда как короткоцепочечные смогут вольно попадать и окисляться; триметазидин / предуктал вовнутрь 20 мг 3 раза/сут – тормозит в митохондриях бета-окисление всех жирных кислот, что содействует накоплению активированных жирных кислот в митохондриях).
в) вспомогательные препараты:
1) периферические вазодилататоры (нитраты) – лишь при сопутствующей стенокардии и отеке легких
2) блокаторы кальциевых каналов (лишь амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/либо легочной гипертензии
3) антиаритмики (лишь группы) – лишь при жизнеопасных аритмиях
4) ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности вторых препаратов
5) негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – маленькими направлениями при обострении и ХСН с упорной гипотонией
6) ацетилсалициловая кислота – используют больным по окончании перенесенного инфаркта миокарда
7) непрямые антикоагулянты (лишь варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, по окончании операций на клапанах сердца.