Диагноз поставлен на основании:
а) жалоб и анамнеза: на мощный удар в пояснице, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
б) данных объективного изучения: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных перемещений, уменьшение силы и понижение тонуса в мышцах нижних конечностей, понижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
Для исключения поражения и уточнения диагноза органов брюшной полости нужно проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной симптомов и стенки раздражения брюшины.
Методика проведения поверхностной пальпации
для определения напряжения мышц передней брюшной стены
При пальпации по способу Образцова-Стражеско больной обязан лежать на пояснице с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, тихо, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию выполняют с опаской, теплыми руками, дабы не вызвать у больного неприятных усиления и ощущений болей. Кисть расправляют и легко согнутыми пальцами создают легкие поглаживающие перемещения передней брюшной стены, поэтапно перемещаясь от здоровой области к больному участку. Наряду с этим возможно распознать местное либо неспециализированное напряжение мышц передней брюшной стены и болезненность в области воспалительного очага.
Методика определения признаков раздражения брюшины
Симптом Щеткина-Блюмберга. При довольно стремительном отнятии руки от вдавленной брюшной стены появляется значительно более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).
Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях нужно исключить наличие центрального либо периферического паралича (методику изучения наблюдай в эталоне ответа к задаче №35).
В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, возможно выяснить лишь наличие (либо отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение тонуса и силы мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб смогут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в больнице, по окончании уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Метод оказания неотложной помощи:
1. вызов (посредством третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. введение анальгетиков для профилактики шока и уменьшения боли – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола;
3. бережное укладывание потерпевшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на пояснице, с осмотрительной фиксацией лямками и ремнями. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки только один раз, второе перекладывание лишь в постель с операционного стола;
4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;
5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в больнице:
Совершить:
1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и спинного повреждения мозга и характера позвоночника;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. люмбальную пункцию с изучением спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
5. лабораторные изучения: неспециализированный анализ крови, мочи.
Лечебная программа в больнице:
Решение вопроса о выборе способа лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.
При выборе консервативного способа лечения нужно:
1. уложить больного на щит для репозиции и осуществления вытяжения поврежденных позвонков посредством валика, подложенного под область физиологического лордоза;
2. проводить профилактику трофических нарушений;
3. назначить бактерицидную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление потерянных функций спинного мозга;
5. назначить физические способы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
Задача 47
К фельдшеру ФАП обратилась дама 50 лет, которая при самообследовании нашла в правой молочной железе опухолевый узел.
При осмотре молочные железы снаружи не поменяны. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не поменян, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Поведайте о дополнительных методиках и объективных методах исследования их проведения.
3.Разработайте метод оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Поведайте о диагностическо-лечебной программе в больнице.
5. Подготовьте к работе стол анестезистки.
Эталон ответа
1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых допустимо делать выводы по окончании обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами на протяжении первичного осмотра являются:
1. Пальпация левой молочной железы,
2. Перкуссия легких, которая разрешит распознать своеобразный плеврит.
3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в яичники и печень (в случае, если последние громадных размеров), своеобразный асцит.