Консервативный метод лечения перфоративных язв используется лишь при неосуществимости выполнить операцию (отказ больного, ответ консилиума докторов, отсутствие техвозможности). Возможно использован способ консервативного лечения по Вангестину-Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, противоязвенная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, мороз на пузо.
Выбор способа операции. Хирургическое вмешательство делают под неспециализированным эндотрахеальным наркозом. объём и Вид вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста больного, тяжести и характера сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы либо без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Основная цель операции — спасти жизнь больному. Исходя из этого практически всем больных продемонстрировано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия. Учитываются не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной анестезиологической службы и бригады.
А. Резекция желудка продемонстрирована при пенетрирующих, стенозирующих и странных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов по окончании перфорации и при отсутствии перитонита, и при квалификации и соответствующем оснащении оперирующей бригады.
При сочетании кровотечения и перфорации удаление либо прошивание кровоточащей язвы непременно.
При отсутствии показаний к радикальной операции либо отсутствии условий для ее исполнения, и у больных молодого возраста, создают ушивание прободного отверстия.
Б. Ваготомия с иссечением либо ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой возможно выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся большим воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение направляться отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы нужно создавать с рассечением передней полуокружности привратника и исполнением пилоропластики.
В.Ушивание язвы продемонстрировано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, серьёзных сопутствующих болезнях, в первый раз распознанной язве у молодых лиц.
— Перфоративные язвы в большинстве случаев ушивают двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд выполняют через все слои.
— Язвы пилородуоденальной территории предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову либо однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это разрешает предотвратить вероятное развитие стеноза.
— При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы возможно использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро — либо дуоденостомия на трубчатом дренаже).
— Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке пропитывания и воздуха желчью. Для ушивания таковой язвы нужна предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. По окончании ушивания клетчатку дренируют с применением инжекторного дренажа.
— При выборе метода операции направляться учитывать, что юношеские язвы по окончании их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка у пожилых людей — к малигнизации. При язве желудка в любых ситуациях биопсия есть необходимой.
Г.Завершение операции. Необходимый элемент операции — дренирование и тщательная санация брюшной полости. Любую операцию направляться завершать постановкой двух зондов: микроирригатор для питания — заводят в двенадцатиперстную кишку за территорию перфорации либо в начальный отдел худой кишки, второй — в просвет желудка для активной декомпрессии.
VI. Протоколы послеоперационного ведения больных.
1. С первых дней по окончании операции назначают противоязвенную терапию.
2. Неспециализированный анализ крови назначают через дни по окончании операции и перед выпиской больного из стационара.
3. Швы снимают на 8 — 9 дни, за сутки до выписки больных на лечение в поликлинике.
4. По окончании ушивания перфоративной язвы желателен перевод больных в отделение терапии (гастроэнтерологии) с целью проведения адекватного противоязвенного лечения.
5. Трудящихся больных, перенесших радикальные операции по поводу доброкачественных болезней желудка нужно направлять на реабилитацию в санаторий «Березовая роща».
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Понятие: неожиданное либо постепенное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах.
Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии других локализаций и живота.
При жалобах на неожиданно наступившие боли в животе, и при симптомах острой кишечной непроходимости постоянно следует исключить ущемление грыжи. Не считая простого посистемного изучения больного требуется необходимое обследование мест вероятного выхождения грыж.
Ущемление грыжи распознается по неожиданно показавшимся болям в области грыжи либо по всему животу, неосуществимости вправления грыжевого выпячивания в туловище, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание возрастает в количестве, делается напряженным и больным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (в случае, если в грыжевом мешке содержится жидкость либо сальник) либо тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи довольно часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника; при ущемлении мочевого пузыря возможно учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности смогут видеться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично появившихся грыж, и при ущемлении редких форм грыж: внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при долгом пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к больным и вторым неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно принципиально важно распознать момент появления интенсивных болей и других необыкновенных признаков.
При поздних сроках от начала заболевания начинается клиника острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.