Слои
Кожа узкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без изюминок, развита лично. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мускулы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, либо связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.
Личная фасция области, fascia pectoralis, окружаетбольшую грудную мышцу спереди и позади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна громадной грудной мускулы, находятся бессчётные фасциальные перемычки.
В следствии этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. На протяжении перемычек проходят кроме этого лимфатические сосуды, что растолковывает распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность громадной грудной мускулы.
Поверхностный и глубочайший листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мускулы, и к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю громадной грудной мускулы, образуя так замкнутый футляр для неё. Сзади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем (рис. 2.2) являетсяклетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (детально его стены будут обрисованы ниже).
Рис. 2.2. Слои подключичной области:
1 — clavicula; 2 — m. subclavius; 3 — m. pectoralis major; 4 — m. pectoralis minor; 5 — spatium subpectorale; 6 — fascia pectoralis; 7 — fascia clavipectoralis; 8 — клетчатка подмышечной ямки; 9 — fascia axillaris; 10 — fascia endothoracica; 11 — fascia thoracica; 12 — m. serratus anterior; 13 — pleura parietalis; 14 — a. et v. axillares
Ещё глубже располагаетсяключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от клювовидного отростка и ключицы лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мускулы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 2.3).
Эти пучки именуют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, либо связкой Жерди [Gerdy],
Около ключицы фасция кроме этого уплотнена. Тут к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки возможно сдавлена между фасцией, ребром и ключицей с вероятным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мускулы и для подключичной мускулы,m. subclavius.
Так,субпекторальное клетчаточное пространство находится между громадной и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Рис. 2.3. Ключично-грудная фасция. Громадная грудная мышца удалена.
1 — m. trapezius; 2 — ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 — m. deltoideus; 5 — ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major; 8 — fascia brachii; 9 — m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 — fascia clavipectoralis; 14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 — clavicula
Передняя стена пространства — глубочайший листок фасции громадной грудной мускулы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально — замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции громадной грудной мускулы и ключично-грудной фасции по латеральному краю громадной грудной мускулы.
Следующий слой —клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки,в которой проходит главной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сперва пучки, а после этого ветви плечевого сплетения (время от времени данный слой именуют глубоким субпекторальным пространством).
Сзади данной клетчатки находится личная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).
Верхнюю границу области воображает ключица. Она находится под подкожной клетчаткой и кожей и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются личная фасция груди и ключично-грудная фасция.
Ключица значительно чаще ломается при падении с упором на плечо либо предплечье. Самая не сильный часть ключицы — на границе между латеральной и средней третью. По окончании перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 2.4).
Рис. 2.4 Расхождение отломков ключицы
У новорождённых нередки переломы ключицы на протяжении прохождения через родовой канал. Такие переломы в большинстве случаев скоро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте довольно часто бывают неполными, в то время, когда одна сторона кости сломана, а вторая только согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, исходя из этого существует термин «перелом по типу зелёной ветки».
Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы смогут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, исходя из этого первой помощью при переломах есть иммобилизация надплечья методом наложения 8-образной повязки, время от времени из подсобного материала (одежды).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем и ключицей малой грудной мускулы).
В этом треугольнике сходу под ключично-грудной фасцией располагаетсяподмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мускулы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ключицей и ребром вена уже называетсяподключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мускулы и надкостницей I ребра, что является препятствием к спадению её стенок.
Поэтому при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены разрешает создавать на этом месте её пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, практически сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и впадает в подмышечную вену(см. рис. 2.3).
Пучки плечевого сплетения находятся латеральнее и глубже артерии.
Так, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сперва вена, позже артерия, позже плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (к примеру, при падении) допустимо повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так именуемого паралича направляться [Dushenne]—Эрба [Еrb]. Потому, что в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Исходя из этого нереально отвести плечо (m. deltoideus — инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis — инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.
У медиального края подмышечной вены находится апикальная группалимфатических узлов подмышечной ямки.
Сообщение клетчатки подключичной области с соседними областями
1) С клетчаткой подмышечной ямки через недостаток в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2) По ходу клетчатки, сопровождающей главной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3) На протяжении этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.
Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сообщено ниже).
Передняя — нижний край m. pectoralis major, задняя — нижний край m. latissimus dorsi, медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, совершённая от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Проекция подмышечной артерии.
Слои
Кожа узкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых смогут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и находится слоями между узкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке находятся кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Оттекание от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Личная фасция, fascia axillaris, в центре области узкая, в ней заметны узкие щели, через каковые проходят небольшие кровеносные и нервы и лимфатические сосуды к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и вольно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, позади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции на протяжении края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди? [Gerdy], — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нём находятся отлично выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, и пара групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой есть fascia axillaris, а вершина лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды(стены подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:
передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
медиальная — f. thoracica, покрывающей переднюю и грудную стенку зубчатую мышцу;
латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и маленькую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.
В состав передней стены в целом входит кроме этого громадная грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции имеется отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
На протяжении медиальной стены по зубцам передней зубчатой мускулы, m. направляться anterior, либо мускулы Бо?ксера [Boxer], сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и пара кзади от нее — n. thoracicus longus, либо нерв Белла [Bell] (из надключичной части плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стены на протяжении m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан тут с фасциальным футляром мускулы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мускулы (внешний ориентир) возможно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Но мышцу возможно достаточно легко найти лишь у худощавых и физически отлично развитых людей, исходя из этого временную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия чаще реализовывают, пользуясь проекционной линией.
Задняя стена подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мускулы поясницы и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мускулы поясницы в любой момент отлично определяется и есть важнымвнутренним ориентиром. С его помощью легко отыскать два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями (рис. 2.6).
 |
| Рис. 2.6 Задняя стена подмышечной ямки. Четырёхстороннее и трёхстороннее отверстия. пучки и Подмышечная артерия плечевого сплетения удалены. M. latissimus dorsi оттянута книзу. 1 – foramen trilaterum; 2 – caput longum m. tricipitis brachii; 3 – m. coracobrachialis; 4 – caput breve m. bicipitis brachii; 5 – n. radialis; 6 — caput longum m. bicipitis brachii; 7 – foramen quadrilaterum; 8 – a. circumflexa humeri posterior; 9 – n. axillaris; 10 – collum chirurgicum humeri; 11 – tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 12 — a. circumflexa humeri anterior; 13 – tuberculum majus; 14 – tendo m. pectoralis minor; 15 – tendo m. в наше время; 16 – acromion; 17 – lig. coracoacromialis; 18 – processus coracoideus; 19 – a. suprascapularis; 20 – n. suprascapularis; 21 – lig. transversum scapulae superius; 22 – incisura scapulae; 23 – tendo m. bicipitis brachii (caput breve); 24 – tendo m. coracobrachialis; 25 – m. subscapularis; 26 – a. subscapularis; 27 – n. subscapularis; 28 – a. circumflexa scapulae; 29 – n. thoracodorsalis; 30 – a. thoracodorsalis; 31 – m. teres major; 32 – m. latissimus dorsi (оттянута книзу). |
Края четырёхстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие долгой головки m. triceps brachii.
Края трёхстороннего отверстия: нижний — m. teres major, частично или полностью прикрытая верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — сухожилие долгой головки m. triceps brachii.
Как видно на рисунке, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi с m. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трёхстороннее — медиальнее. Для их поиска достаточно отыскать угол между верхним краем и плечевой костью сухожилия m. latissimus dorsi — это уже часть четырёхстороннего отверстия. Перемещением инструмента кверху сходу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие долгой головки трёхглавой мускулы. Продолжая перемещение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мускулы поясницы и подлопаточной мышцей возможно легко отыскать трёхстороннее отверстие.
Через четырёхстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae.
Вблизи задней стены находится и ряд других серьёзных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сообщено ниже.
Топография сосудисто-нервных образований
A. axillaris, продолжение a. subclavia, сходу ниже ключицы, есть магистральным сосудом верхней конечности (рис. 2.7).
 |
Рис. 2.7. нервы и Сосуды подмышечной ямки:
1 — clavicula et m. subclavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m. pectoralis major; 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 — radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 — n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 — a. circumflexa scapulae; 16 — a., n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi; 18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis; 21 — a. subscapularis; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a., v. axillares; 24 — plexus brachialis
Её топографию разглядывают в большинстве случаев по треугольникам, грамотным довольно малой грудной мускулы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором — a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отходят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.
Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.
В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии находятся подмышечная вена и идущие на протяжении неё лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения — медиальный, латеральный и задний — лежат рядом с a. axillaris в соответствии со собственными заглавиями: медиальный — медиально от артерии, латеральный — латерально, задний — сзади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт ветви к мышцам и к молочной железе.
В подгрудном треугольнике топография нервов и сосудов самый сложна. Тут пучки плечевого сплетения распадаются на пара больших нервов, любой из которых занимает определенное положение довольно подмышечной артерии. Уместно отыскать в памяти, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, либо нерв Кассерио? [Casserio], от заднего — лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.
Самым поверхностным образованием есть v. axillaris, которая по отношению к нервам и артерии находится на всем протяжении спереди и медиально.
N. medianus находится кпереди от артерии. Его легко отыскать по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y.В промежутке между корешками отлично виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения находятся кнутри от артерии. Самый большой среди них — n. ulnaris. Не считая него, медиально от артерии находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии находятся латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.
Сзади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis, самый большой из ветвей плечевого сплетения, лежит сзади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мускулы поясницы, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris сперва находится сзади и пара латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, после этого идет косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, каковые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча позади и потом направляющийся в поддельтовидное пространство. Тут, глубже нерва, под маленьким слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
В случае, если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то возможно заметить отходящую от её задней стены a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия кожный покров. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая большая из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и практически сходу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхстороннее отверстие и потом к латеральному краю лопатки, а вторая есть продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5 — 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris есть главным магистральным сосудом верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из совокупностей подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными дорогами кровоснабжения верхней конечности при перевязке и повреждении a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение начинается при перевязке либо окклюзии подмышечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более детально см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в регионах надплечья).
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, каковые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них — центральная — находится в основании пирамиды, которую образуют стены. Три следующие находятся на протяжении граней пирамиды, не считая медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая несколько находится у вершины пирамиды (вершина — apex) и исходя из этого именуется апикальной.
Nodi lymphoidei centrales являются самыми большими узлами. Они находятся в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией на протяжении подмышечной вены.
Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части поясницы и задней поверхности шеи.
Nodi кожный покров humerales (laterales) находятся у латеральной стены подмышечной ямки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.
Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой живота и поверхности груди (выше пупка), и от молочной железы. Один (либо пара) из узлов данной группы лежит на уровне кожный покров ребра под краем m. pectoralis major и выделяется очень (узел Зоргиуса). Эти узлы довольно часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.
Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale на протяжении v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, и от верхнего полюса молочной железы.
Потом лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.
Главные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Лишь лимфатический узел Зоргиуса пальпируется в противном случае. Рука больного лежит на плече доктора, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края громадной грудной мускулы к грудной клетке.
Сообщение клетчатки подмышечной ямки с соседними областями
1) По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения.
2) В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой плеча.
3) Через трёхстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области.
4) Через четырёхстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством.
5) Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством.
6) Между глубокой (передней) стенкой и поверхностью лопатки грудной клетки — с подлопаточным пространством.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки находится на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует приблизительно III ребру.
самые доступными для пальпации и, следовательно, самые надёжными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, её нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, что довольно часто не удается пальпировать из-за закрывающих его мышц.
Границы. Верхняя — линия, совершённая от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная — от латерального финиша акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции главных сосудисто-нервных образований области. A. et n. кожный покров проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, другими словами границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) идёт на протяжении внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от неё. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, её с большим трудом возможно собрать в складку. Время от времени у мужчин кожа покрыта волосами.
При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у старых и истощённых людей, у больных сахарным диабетом в данной области смогут появляться фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в данной области довольно часто появляются кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция возможно представлена несколькими листками разной плотности. Надфасциальных образований нет, узкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.
Личная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi)образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata — личные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от её задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В следствии их прикрепления к ости и краям лопатки образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.