Рис. 5.37. Мастоидит. Субперио-стальный абсцесс.
входа в сосцевидную пещеру. В этом же месте время от времени образуется свищ, через что гной поступает в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка при мастоидите довольно часто гиперемирована, инфильтрирована.
Распространение процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависит от развития воздухоносных ячеек в разных отделах височной кости — в чешуе, скуловом отростке, пирамиде и т.д. (рис. 5.38). Воспаление в этих местах время от времени сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани.
Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка ведет к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины наряду с этим усиливаются.
Распространение гноя из верхушечных сосцевидных ячеек в межфасциальные пространства шеи обозначается как верху-шечно-шейный мастоидит. Разные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области вершины. Мастоидит Бецольда характеризуется распространением гноя через внутреннюю поверхность вершины сосцевидного отростка под мускулы шеи. Наряду с этим отмечается плотная припухлость мягких тканей шеи, часто в течении от вершины сосцевидного отростка до ключицы. Повороты головы болезненны, исходя из этого больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в сторону поражения. По клетчаточным пространствам шеи гной может достигнуть средостения и позвать медиастинит.
Прорыв гноя через наружную стенку вершины обозначается как мастоидит Орлеанского, распространение гноя через сосцевидную вырезку медиальнее двубрюшной мускулы с образованием глубокого абсцесса шеи — мастоидит Муре. Распространение воспалительного процесса на основание скулового
Рис. 5.38. Мастоидит. Вероятные дороги распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка. 1 — в наружный слуховой проход; 2 — на поверхность сосцевидного отростка; 3 — в ячейки основания скулового отростка; 4 — под грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (абсцесс Бецольда); 5 — по направлению к сигмовидному синусу; 6 — к вершине сосцевидного отростка; 7 — к вершине пирамиды.
отростка именуется зигоматицитом, на чешую височной кости _ сквамитом. Наряду с этим отмечается воспалительная реакция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтрация, локальная болезненность).
Допустимо распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной совокупности в пирамиду височной кости, тогда начинается петрозит, клиническая картина которого обозначается как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез либо паралич мышц, иннервируемых отводящим нервом.
Громаднейшую опасность по частоте развития осложнений воображают атипичные формы мастоидита. Их течение и возникновение связано с рядом биологических факторов (возраст больного, неспециализированная и местная реактивность организма), вирулентностью возбудителя, строением височной кости, в частности — ее ячеистой структуры. Особенную роль в развитии атипичных форм мастоидита играется нерациональная терапевтическая тактика. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль или не тревожит совсем, или не редкость не сильный. Гноетечение возможно выражено минимально либо отсутствовать совсем. Одновременно с этим направляться учитывать, что атипичные формы практически в любое время сопровождаются широким разрушением кости, наряду с этим допустимо развитие внутричерепных осложнений.
Диагностика. В обычных случаях не воображает трудностей, но при атипичном течении заболевания диагноз усложняется. направляться учитывать совокупность объективных показателей мастоидита. Громадное значение в диагностике мастоидита имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру, наряду с этим сравнивают пораженное и здоровое ухо. При мастоидите на рентгенограмме определяется разной
интенсивности понижение пневматизации, завуалированность сосцевидных ячеек и сосцевидной пещеры. В поздних стадиях процесса при деструктивной форме мастоидита возможно видеть разрушение костных перегородок и образование участков просветления за счет формирования полостей, выполненных грануляциями и гноем. При необходимости делают КТ либо МРТ височных костей. Дифференциальную диагностику мастоидита выполняют с фурункулом наружного слухового прохода при локализации его в области задней стены. В этом случае, как и при мастоидите, появляется припухлость сзади ушной раковины. Но при фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину приводят к боли. При мастоидите эти симптомы отсутствуют, но имеется выраженное понижение слуха, что не характерно для фурункула. Помимо этого, при фурункуле отмечается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном.
Лечение. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности развития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Базу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, образовывает антибиотикотерапия, назначают препараты многих действия, предпочтение отдают р-лактамным антибиотикам. Серьёзным компонентом лечения мастоидита есть обеспечение свободного оттока гноя из среднего местное использование и уха бактерицидных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Обращают внимание кроме этого на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Консервативное лечение в большинстве случаев имеет успех в начальной стадии мастоидита, в то время, когда еще нет поражения кости и не нарушен оттекание экссудата.
В случае, если исцеление при проведении консервативной терапии не наступает, остается либо увеличивается объективная симптоматика, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Безотносительным показанием к неотложному хирургическому лечению есть появление показателей внутричерепных осложнений, происхождение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области вершины сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквами-та, петрозита). Операция, непременно, продемонстрирована, в случае, если у больного с мастоидитом показались показатели отогенного пареза либо паралича мышц, иннервируемых лицевым нервом, развился лабиринтит.
Наряду с этим делают антромастоидотомию — вскрытие сосцевидной пещеры и трепанацию сосцевидного отростка. Время от времени она заканчивается кроме того полным удалением отростка вместе с его вершиной — мастоидэктомией. У детей до 3 лет операция носит название антротомии.
Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство делают под эндотрахеальным наркозом, взрослых во многих случаях оперируют под местной инфильтрационной анестезией.
Скальпелем делают разрез кожи, надкостницы и подкожной жировой клетчатки, отступя на 0,5 см от переходной складки сзади ушной раковины, протяженность разреза 5—6 см. При субпери-остальном абсцессе делают сперва маленький разрез кончиком скальпеля, дабы дать оттекание гною, что находится в большинстве случаев под давлением. Широким распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая корковое вещество в области площадки сосцевидного отростка, накладывают рано-расширитель типа лира. Костная рана должна быть ограничена сверху височной линией (lima tempomlis), спереди — задним краем наружного слухового прохода, снизу — вершиной сосцевидного отростка. Трепанацию кости делают посредством долот разных размеров, для этого возможно применять кроме этого фрезы или стамески Воячека. По окончании вскрытия коркового вещества при мастоидите в большинстве случаев определяются сосцевидные ячейки, выполненные грануляциями и гноем. Удаляя пораженную кость, понемногу углубляются в направлении к сосцевидной пещере, которая должна быть непременно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера находится на глубине 1,5—2 см от поверхности сосцевидного отростка и проекционно определяется местом перехода задней стены наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться, что вскрытая полость в глубине костной раны есть конкретно сосцевидной пещерой, возможно посредством зондирования пуговчатым зондом, что через вход в пещеру легко попадает в барабанную полость. Помимо этого, на дне пещеры видно выпячивание ампулы латерального полукружного канала. Предстоящий движение операции предполагает тщательное удаление кариозно-поменянной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пещеры требует громадной осторожности, дабы при манипуляциях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, маленькая ножка которой расположена на дне входа в пещеру. Кроме этого с опаской направляться удалять кариозно-поменянную кость вблизи лицевого канала, полукружного канала и сигмовидного синуса.
При широком кариозном ходе последовательно вскрывают все ячеистые группы, включая верхушечные, пери-синуозные, скуловые, перифациальные и др. По окончании этого этапа операции края костной раны сглаживают костной ложкой либо фрезами (рис. 5.39).
Элиминация гнойного очага в сосцевидном отростке завершается снесением задней стены наружного слухового прохода До отметки ампулы латерального полукружного канала, но
Рис. 5.39. Вид костной операционной полости по окончании антромастоидо-томии.
1 — сосцевидная пещера; 2 — задняя стена наружного слухового прохода; 3 — вскрытые сосцевидные ячейки.
с сохранением барабанного кольца. Делают кроме этого пластику задней кожной стены слухового прохода, лоскут подшивают в нижнем углу раны. По окончании промывания раны теплым раствором антисептика, тампонады и просушивания турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом либо левомеко-лем, операцию завершают наложением на рану в заушной области первичных швов.
Исключение образовывает мастоидит с субпериостальным абсцессом, в то время, когда имеет место выраженная инфильтрация и имби-биция гноем мягких тканей в заушной области — в этих обстоятельствах рана в послеоперационном периоде ведется открытым методом с наложением в последующем отсроченных швов. Открыто ведется послеоперационная рана кроме этого в большинстве случаевпосле расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями.
В послеоперационный период в большинстве случаев продолжают антибиотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее лечение, местно выполняют УФО. Рану перевязывают на 2—3-й сутки по окончании вмешательства; при появлении болевых ощущений вухе, других температуры осложнениях и повышении тела перевязка возможно выполнена раньше этого срока. На протяжении перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают дезинфицирующим раствором, после этого снова вводят турунды и накладывают повязку. При благоприятном течении послеоперационного периода излечение и заживление раны наступает в большинстве случаев к 20-му дню.
¦ Особенности мастоидита (антрита) у детей
У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит и гнойный процесс из среднего уха попадает лишь в сосцевидную пещеру. В этом случае воспалительный процесс в пещере и в окружающих тканях обозначается какантрит. Сочетание отита с антритом у грудных детей видится частенько, в особенности у детей недоношенных, страдающих рахитом, другими заболеваниями и диспепсией, понижающими сопротивляемость организма. Серьёзная изюминка антрита у детей пребывает в том, что образование субпериостального абсцесса происходит достаточно скоро, время от времени кроме того без разрушения костного вещества; наряду с этим гной попадает через незаросшие щели (чешуйчато-сосцевидную либо барабанно-сос-цевидную).
Клиника. Враннем возрасте реакция на боль проявляется тревогой, ребенок довольно часто плачет, ночью не хорошо спит, нарушен аппетит; часто проявляются показатели менингизма, температура тела может увеличиваться до 38—39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура тела субфебрильная либо кроме того обычная, но ребенок вял, заторможен.
Наружный слуховой проход заполнен густым сливкообраз-ным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очистить, но весьма не так долго осталось ждать слуховой проход снова выясняется заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазан-ность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багряного до розового либо сероватого, время от времени барабанная перепонка выбухает в основном в задневерх-нем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс. Возможно замечать сглаженность угла между верхней и задней стенками слухового прохода, время от времени нависание зад-неверхней стены. Отмечается маленькая сглаженность кожной складки у места прикрепления ушной раковины, тут же возможно больной при пальпации припухлость.
Диагностика.Из-за слабовыраженной местной симптоматики диагностика антрита часто сложна. На рентгенограммах височных костей определяется понижение прозрачности сосцевидной пещеры, но направляться подчернуть, что рентгенологический способ изучения при распознавании антрита не имеет для того чтобы значения, как в диагностике мастоидита у взрослых, в особенности в случае, если поражены в один момент обе пещеры. Подспорьем в диагностике возможно пробный парацентез, тим-пано- либо антропункция.
Антропункцию создают в положении ребенка лежа на пояснице, голову поворачивают в сторону здорового уха. По окончании обработки кожи сзади ушной раковины 70 % этиловым спиртом и инфильтрационной анестезии 0,25 % раствором новокаина пункцию делают особой толстой иглой, снаб-
женной регулятором глубины вкола. Ориентиром есть переходная складка за ушной раковиной, место вкола находится кзади и выше на 2—3 мм от верхней стены наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше находится сосцевидная пещера. Иглу вводят по направлению кпереди и кверху на глубину 0,5—1 см. При попадании в пещеру появляется чувство проваливания в полость. Шприцем через иглу отсасывают содержимое пещеры (гной, слизь), по окончании чего в нее вводят антибиотик, растворенный в изотоническом растворе хлорида натрия. Время от времени через иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что позволяет систематично промывать пещеру и вводить в нее лекарственные препараты.
Осложнением антропункции возможно попадание иглой в синус либо в мозг. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором — мозговое вещество. В другом случай и том нужно безотлагательно выполнить антротомию с ревизией участка травмы.
Антротомия продемонстрирована при отсутствии результата от консервативной терапии антрита, в особенности при появлении показателей остеомиелита периантральной области на фоне токсикоза. Операцию делают под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с адреналином. Крайне осторожно, послойно сзади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких тканей длиной 15 мм. В связи с тем что у грудных детей весьма мягкий и узкий корковый слой, отсепаровку мягких тканей направляться осуществлять распатором очень осторожно. Сосцевидная пещера проецируется выше и кзади от задневерхнего угла наружного слухового прохода, для вскрытия ее применяют стамески Воячека либо острую ложку. направляться учесть, что пещера расположена поверхностно и размеры ее больше, чем у взрослых. По окончании вскрытия пещеры из нее удаляют гной, грануляции, и это кроме этого делают с опаской, дабы не повредить жёсткую лицевой нерв и мозговую оболочку. Послеоперационную полость промывают раствором антисептика, рыхло тампонируют турундами с левосином либо раствором антибиотика. В послеоперационном периоде повязку меняют каждый день для обеспечения оптимального дренажа. Ребенку назначают парентерально антибиотики, общеукрепляющую терапию, из физиотерапевтических способов — УФО. Исцеление в большинстве случаев наступает через 2—3 нед по окончании операции.
5.4.8. Хронический гнойный средний отит
Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой показателей: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным либо иногда по-
вторяющимся гноетечением из уха и выраженным в разной степени понижением слуха, понемногу прогрессирующим при долгом течении заболевания.
Хронический гнойный средний отит есть достаточно обширно распространенным заболеванием — на данный момент им болеют до 0,8—1 % населения. Заболевание воображает важную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных осложнений — и для жизни человека. Исходя из этого знание ключевых принципов диагностики и лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите принципиально важно для любого практического доктора.
Этиология. Хронический гнойный средний отит в большинстве случаев результат перенесенного острого гнойного среднего отита либо травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.
Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен по большей части ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. pneumoniae. Изучения последнего десятилетия продемонстрировали ключевую роль анаэробов; при применении современной микробиологической техники они выявляются при хроническом гнойном среднем отите у 70—90 % больных, наряду с этим чаще всего обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillus. При долгом течении хронического отита, и при применении кортикостероидов и антибиотиков среди возбудителей все чаще выявляются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor.
Переход острого среднего отита в хронический связан с действием последовательности негативных факторов: вирулентностью возбудителя, устойчивого к действию используемых бактерицидных средств; понижением резистентности организма, что отмечается при хронических заразах, нарушением местной и неспециализированной иммунной защиты, с болезнями крови, диабетом, рахитом и др. Значительную роль в развитии хронического среднего отита играется патологическое состояние верхних дыхательных путей, к примеру аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит. Замечаемое наряду с этим нарушение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. Со своей стороны это мешает обычному заживлению перфорации барабанной перепонки по окончании перенесенного острого гнойного среднего отита, что ведет к формированию стойкой перфорации.
В некоторых случаях воспаление среднего уха сначала получает черты хронического процесса, к примеру
при некротических формах среднего отита, при вялотекущем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, при туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.
Классификация.По характеру патологического процесса в среднем ухе, по изюминкам тяжести заболевания и клинического течения хронический гнойный средний отит дробят на две формы:
• мезотимпанит;
• эпитимпанит.
В соответствии с Интернациональной классификацией заболеваний (МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботим-панальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Эти заглавия отражают наличие гнойно-воспалительных трансформаций в пределах слизистой оболочке оболочки слуховой барабанной полости и трубы в первом вовлечение и случай в патологический процесс костной ткани аттикоантральной сосцевидных ячеек и области — во втором.
Эти формы отличаются друг от друга в первую очередь тем, что мезотимпанит характеризуется довольно благоприятным течением, а эпитимпанит постоянно имеет недоброкачественное течение.
Принципиально ответственным есть тот факт, что при мезо-тимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариозным процессом; при эпитимпаните отмечается вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс костных структур среднего уха.
Клинически главное различие пребывает в том, что мезотимпанит течет более легко, перфорация при нем находится в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерно более глубокое поражение тканей, а перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки.
Изучения последних лет продемонстрировали, что во многих случаях у больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки, кроме этого может развиваться костная деструкция (кариозный процесс) в глубоких отделах среднего уха, в частности в области сосцевидной сосцевидных ячеек и пещеры. Чаще кариозный процесс выявляют в тех случаях, в то время, когда перфорация есть краевой, т.е. доходит до костного барабанного кольца. Это положение имеет принципиальное значение, в силу того, что при деструктивном ходе фактически в любой момент продемонстрировано хирургическое лечение, тогда как хроническое воспаление слизистой оболочке оболочки в большинстве случаев лечат консервативно.
Хронический гнойный мезотимпанит.Это довольно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при
которой патологические трансформации локализуются в основном в нижнем отделах и среднем барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки находится в натянутой части.
Видится у 55 % больных с хроническим гнойным средним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните довольно часто содержится слизистый либо слизисто-гнойный секрет. Слизистая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гиперсекреция эпителия с повышением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочке оболочки сопровождается серозным пропитыванием, образованием небольших множественных подлинных кист в подслизистой базе, развитием грануляций либо полипов.
Слуховые косточки в большинстве случаев сохранены, но у части больных они смогут быть частично уничтожены. Чаще поражается рукоятка молоточка, долгая ножка наковальни. Рубцовые трансформации в цепи слуховых косточек более выражены около стремени, в следствии может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия. Блок входа в пещеру при мезотимпаните начинается в 15—20 % случаев, наряду с этим в ячеистой совокупности сосцевидного отростка создаются анаэробные условия, содействующие формированию агрессивной микрофлоры, что ведет к деструкции слизистой оболочке оболочки и кариозному процессу сосцевидного отростка.
Клиника.Больной жалуется на понижение слуха, гноетечение, иногда появляющиеся боли в ухе в течение нескольких месяцев либо лет по окончании перенесенного острого гнойного среднего отита либо травмы барабанной перепонки. Но во многих случаях у больного отсутствуют снижение и гноетечение слуха — этому может содействовать локализация перфорации в передних отделах, в то время, когда сохраненные участки перепонки отлично экранируют окно улитки. Боль в ухе может появляться только при обострении процесса; время от времени она появляется при вторичных болезнях наружного уха — наружном ограниченном либо диффузном отите.
Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный темперамент, но при наличии грануляций либо полипов возможно замечать кровянисто-гнойные выделения; по количеству отделя-мое возможно скудным либо обильным при обострении.
При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части (рис. 5.40). Перфорация возможно разной по форме, локализации и величине. Некраевая перфорация не достигает костного барабанного кольца и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее время от времени именуют ободковой. Патологический процесс в ухе при
Рис. 5.40.Отоскопическая картина при мезотимпаните.
наличии таковой перфорации считается прогностически более благоприятным. При краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, доходящей до костного кольца, существуют условия для врастания эпидермиса в барабанную полость и это формирует предпосылки для негативного течения мезотимпа-нита.
По форме отверстие может
быть круглым, круглым, почкообразным; по величине — от точечного до практически тотального, занимающего солидную часть натянутой части барабанной перепонки. При громадных недостатках барабанной перепонки видна стена мыса с утолщенной слизистой оболочке оболочкой, полипами и грануляциями. Во многих случаях края перфорационного отверстия смогут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи смогут захватывать и слуховые косточки, нарушая их подвижность. В диагностике мезотимпанита, кроме классической отоскопии, направляться применять микроотоскопию с целью детального осмотра остатков барабанной перепонки и видимых участков барабанной полости для оценки состояния слизистой оболочке оболочки промонториальной стены.
Слух при мезотимпаните понижен по большей части по кондук-тивному типу, степень тугоухости зависит от локализации перфорации, ее размеров, характера патологических трансформаций в барабанной полости. При перфорации в передних отделах барабанной перепонки слух может быть уменьшен на 15—20 дБ либо быть в пределах нормы. При долгом течении мезотимпанита и нередких обострениях заболевания присоединяется ней-росенсорный компонент тугоухости за счет интоксикации внутреннего уха. Так, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых функционального состояния и косточек лабиринтных окон (мембраны основания окна и подвижность стремени улитки). направляться подчернуть, что практически у половины больных слух остается социально пригодным: разговорная обращение воспринимается с 2—3 м.
Течение хронического мезотимпанита в большинстве случаев благоприятное, выделения из уха длятся время от времени годами, не вызывая каких-либо важных осложнений. Гноетечение время от времени
заканчивается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Обстоятельством ухудшения возможно простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около-носовых пазух. В этих обстоятельствах гноетечение улучшается, увеличивается температура тела, появляется чувство пульсации в ухе, время от времени нерезкая боль в ухе. При соответствующем лечении и благоприятных условиях по окончании прекращения гноетечения маленькие отверстия в барабанной перепонке смогут зарубцеваться с образованием узкой пленки, складывающейся из внутреннего и наружного слоев перепонки — средний фиброзный слой не восстанавливается. Не обращая внимания на благоприятное течение, при мезотимпаните допустимо развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Происхождению их содействуют кариозный процесс, грануляции и полипы.
Диагностика мезотимпанита основывается на данных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличительными показателями мезотимпанита являются наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки; слизистое, слизисто-гнойное либо, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха говорит о вовлечении в кариес кости, что говорит о переходе заболевания в недоброкачественную форму. При широком недостатке барабанной перепонки возможно пуговчатым зондом пробраться в надбарабанное углубление (аттик) и ощупать его стены; при мезотимпаните они ровные, ощущения шероховатости, свидетельствующей о кариесе, не будет.
Ответственным способом изучения при мезотимпаните есть рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера, разрешающая оценить состояние ячеистой совокупности сосцевидного отростка, аттикоантральной области. Рентгенологически у больного с хроническим гнойным средним отитом при долгом течении заболевания определяется склеротическое строение височной кости. НеДоразвитие височной кости — инфантильная височная кость — на рентгенограмме разрешает высказать предположение, что мезотимпанит у больного появился в юные годы. Во многих случаях при успешной отоскопической картине у больного возможно найдена деструкция височной кости, что проявляется полостными образованиями, показателями секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области.
На данный момент громадное значение купила компьютерная томография височных костей. КТ в костном режиме разрешает диагностировать холестеатому при негативном течении мезотимпанита, недостатки слуховых косточек, мягко-тканные образования (грануляции, полипы) в ячеистой системе и барабанной полости сосцевидного отростка, костную деструкцию в области крыши сосцевидной пещеры и барабан-
ной полости, костной стены сигмовидного синуса, установить распространение процесса в полость черепа.