Сохраняется респираторный алкалоз, но недостаток оснований уменьшился. Напомним, что благодаря действия диуретиков концентрация гемоглобина пара повысилась, в то время как концентрация калия плазмы уменьшилась. Величина PaCO2 разрешает высказать предположение, что [HCO3-] составит 20,6 ммоль/л:
(40 — 23) х 2 ммоль/л/10 = 3,4 ммоль/л, менее 24 ммоль/л.
Потому, что [HCO3] на 2 ммоль/л меньше 20,6 ммоль/л, у больного все еще сохраняется метаболический ацидоз. Повторно напомним, что различие между настоящей и прогнозируемой [HCO3′] примерно соответствует величине избытка оснований, а анионная отличие остаётся увеличенной:
Анионная отличие = 137 — (92 +18) = 27.
Концентрация лактата в крови при повторном изучении составила 12,2 ммоль/л.
Увеличенная повышенное содержание и анионная разница лактата в крови растолковывают отсутствие значительного улучшения состояния больного и показывают на новый процесс, маскирующий тяжелый метаболический ацидоз (что фактически не претерпел хорошей динамики).
Клиническое течение заболевания разрешает предположить наличие тройного нарушения кислотно-главного состояния: респираторный алкалоз, метаболический ацидоз и присоединившийся метаболический алкалоз. Последний, возможно, обусловлен гиповолемией, развившейся в следствии избыточного диуреза (хлоридчувствительный метаболический алкалоз). Выраженность метаболического алкалоза фактически соответствует степени метаболического ацидоза.
Больному перелили эритроцитарную массу, ре-суспендированную в физиологическом растворе, по окончании чего в течение 24 ч наметилась тенденция к нормализации кислотно-главного состояния:
PaCO2 = 35 мм рт. ст.
рН = 7,51
PaO2 =124 мм рт. ст.
Расчетный [НСО3~] = 26,8 ммоль/л
Недостаток оснований = +5,0 ммоль/л
Hb = 150 г/л
[Na+] =136 мэкв/л
[СГ] = 91 мэкв/л
[K+] = 3,2 мэкв/л
[Общий CO2] = 27 мэкв/л
Лактат = 2,7 ммоль/л
Финал
метаболический ацидоз и Дыхательный алкалоз к моменту обследования устранены, но сохраняется выраженный метаболический алкалоз.
Внутривенное введение KCl и инфузия маленького количества 0,9 % NaCl стали причиной полной коррекции метаболического алкалоза. В последующем больному совершена операция по коррекции коарктации аорты.
Избранная литературы
Cogan M. G. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathology. Appleton Lange, 1991.
Narins R. G., Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach. Medicine, 1980; 59: 161.
Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 4th ed. McGraw-Hill, 1994.
Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.
Shapiro B. A., Kozlowski-Templin R., Peruzzi W. T. Clinical Application of Blood Gases, 5th ed. Mosby Year Book, 1993.
анестезия и Физиология почки
Почки регулируют состав и объём жидкостей организма, снабжают удаление токсинов. Помимо этого, в них вырабатываются ренин и эритропоэтин, а неактивная форма витамина D преобразовывается в активную. анестезия и Оперативное вмешательство смогут оказывать большое влияние на почечную функцию. Гипергидратация, гиповолемия и послеоперационная почечная недостаточность относятся к распространенным осложнениям и часто становятся обстоятельством летального финала. В периоперационном периоде довольно часто используют диуретшш. Перед операцией диуретики назначают при артериальной гипертензии, и при сопутствующих болезнях сердца, почек и печени. Диуретики применяют и на протяжении операции, в особенности при вмешательствах на головном мозге, сердце, больших сосудах, глазах, а также в урологии. Следовательно, нужно иметь четкие представления о разных группах диуретиков, механизмах их действия, взаимодействии и побочных эффектах с анестетиками.
Нефрон
В каждой почке содержится около 1 млн функциональных единиц, именуемых нефронами. Анатомически нефрон представляет собой извитой каналец, что подразделяется на пара отделов. В проксимальной части нефрона (капсула Боумена)из крови образуется фильтрат, состав и объём которого по мере прохождения через каналец существенно изменяется благодаря процессам реабсорбции (т. е. обратного всасывания) и секреции. Конечным продуктом деятельности нефрона есть моча.
Анатомически и функционально нефрон подразделяют на шесть отделов: 1) капилляры клубочка; 2) проксимальный извитой каналец; 3) петля Генле; 4) дистальный извитой каналец; 5) собирательная трубочка; 6) юкстагломерулярный аппарат (рис. 31-1 и табл. 31-1).
Капилляры клубочка
Клубочексостоит из петель капилляров, окруженных капсулой Боумена. Громадная площадь поверхности капилляров клубочка формирует благоприятные условия для фильтрации крови. Кровь к нефрону поступает по единственной приносящей (афферентной) артериоле,а оттекает по единственной выносящей (эфферентной) артериоле(см. ниже). Эндотелиальные клетки капилляров отделены от эпителиальных клеток капсулы Боумена лишь неспециализированной базальной мембраной. Эндотелиальные клетки пронизаны довольно громадными порами-фенестрами (500-1000 hm), тогда как эпителиальные клетки хорошо соединены между собой, так что между ними сохраняются только маленькие щели (70-100 hm). Эти два типа клеток вместе с базальной мембраной, расположенной между ними, снабжают действенный фильтрационный барьер, непроницаемый для высокомолекулярных веществ и клеток. Благодаря наличию бессчётных анионных участков барьер имеет отрицательный заряд, что содействует прохождению катионов и затрудняет проникновение анионов. ~~
Клубочковое фильтрационное давление в норме образовывает около 60 % от среднего Преисподняя, т. е. примерно 60 мм рт. ст. Ему противодействует онко-тическое давление плазмы (около 25 мм рт. ст.) pi ин-терстициальное почечное давление (около 10 мм рт. ст.). Клубочковое фильтрационное давление прямо пропорционально тонусу выносящей артерио-лы и обратно пропорционально тонусу приносящей артериолы. В норме при прохождении крови через клубочек фильтруется около 20 % плазмы.