Эктазия сосудов, либо ангиодисплазия, есть одной из нередких обстоятельств как обильного, так и маленького продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большая часть из них связано с возрастными дегенеративными трансформациями сосудистой стены у пожилых людей. В других возрастных группах нарушения сосудистой стены смогут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией узкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения в большинстве случаев множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в слепой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз эктазия сосудов ставится по итогам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются кроме того при отсутствии кровотечения). Так, наличие ангиодисплазии у больных с повторными кровотечениями при отсутствии вторых источников кровопотери есть основанием для начала терапии.
Патогенез ангиодисплазии до конца не узнан. Существует теория, что ангиодиспластические трансформации связаны с периодической обструкцией вен подслизистого слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что ведет к их изменению и расширению сосудистой стены. Время от времени может происходить дилатация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз
Рис.9-6. Обычное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочке оболочки толстой кишки
ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических трансформаций в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более большим внутрипросветным давлением в данной части кишечника.
Приблизительно у 5 % больных, не обращая внимания на интенсивное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается распознать источник кровотечения. Источником кровопотери у таких больных, по всей видимости, являются сосудистые эктазии. К сожалению, большая часть этих трансформаций так мелки, что их не удается распознать при ангиографическом и эндоскопическом изучениях.
При обнаружении ангиодиспластических трансформаций целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. При множественного поражения кишечника, или неосуществимости эндоскопической абляции (прижигания), выполняют резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой эктазии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим повышением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно совершить эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия действенна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией прогестерона и эстрогенов возможно совершено больным с ангиодисплазией кроме того при отсутствии окончательного диагноза. При неосуществимости проведения своевременного лечения кровотечения (не отыскана локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.
Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
Эндоскопия
На данный момент эндоскопические способы диагностики кровотечений верхнего отдела ЖКТ употребляются чаще, чем изучения с барием. Предпочтительной при диагностике кровотечений эндоскопию делают терапевтические возможности и точность данного способа. Диагностическая эндоскопия считается несложной, надёжной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным либо при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически возможно распознать источник длящегося либо перенесенного ранее кровотечения. Но при массивной кровопотере источник кровотечения время от времени тяжело локализовать. При неосуществимости определения источника ранее перенесенного кровотечения любое найденное повреждение стены органа (чистая язва) вычисляют источником кровопотери. В случае, если ничего не удается найти либо выявляется пара повреждений, правильный диагноз поставить нереально. Таких больных при рецидива кровотечения обследуют повторно.
Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивности и предполагаемой обстоятельства кровотечения. , если кровотечение длится, не обращая внимания на попытки остановить его неинвазивными способами лечения, проводится срочное эндоскопическое изучение. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как возможно стремительнее, т. к. кроме варикозно расширенных вен у них существует множество вторых источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии возможно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В данной ситуации возможно проведение изучения с барием, что разрешает распознать повреждения и снять необходимость исполнения эндоскопии.
На данный момент колоноскопия полностью вытеснила изучение с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого способа существенно выше, чем кроме того у способа двойного контрастирования с барием. У больных с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с обычными результатами изучения с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявляются патологические трансформации. Колоноскопия владеет высокой точностью: диагноз ставится приблизительно в 40—50 % случаев, причем на протяжении процедуры возможно проводить другие манипуляции и биопсию. Исходя из этого при диагностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию независимо от результатов изучения с барием.
При длящейся массивной кровопотере ангиографию, или экстренную колоноскопию выполняют, в большинстве случаев, по окончании очищения кишечника. Существует мнение, что в данной ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. тяжело достигнуть хорошей визуализации. Однако, в случае, если кровотечение появилось по окончании полипэктомии, целесообразно совершить колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография разрешает совершенно верно локализовать место повреждения сосуда.