Студенты будут мочь:
1. Произвести костно-пластическую ампутацию бедра по Гритти-Шимановскому, Альбрехту;
2. Произвести фасцио-пластическую ампутацию бедра в средней трети на трупе;
3. Сделать экзартикуляцию пальцев стопы;
4. Сделать ампутацию плюсневых костей;
5. Выполнить костно-пластическую ампутацию голени по Н. И. Пирогову.
V. РАСЧЁТ ПРОВЕДЕНИЯ и ПЛАН Занятия ВРЕМЕНИ
1-ый час занятия.
1. Введение: определение задач и цели занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов — 10 мин.;
Независимая работа студентов под контролем учителя.
3. Исполнение костно-пластической и фасцио-пластической ампутации бедра — 30 мин.
2-ой час занятия.
4. Исполнение экзартикуляции пальцев стопы по Гаранжо – 10 мин.;
5. Исполнение костно-пластической ампутации голени по Пирогову — 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов — 10 мин.;
7. Заключение учителя — 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Нефиксированные либо фиксированные препараты нижней конечности.
2. Таблицы по теме.
3. Учебные препараты по отдельным ампутациям.
4. Комплект неспециализированных хирургических и особых инструментов.
5. Учебные карты для самоконтроля и контроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия нижней конечности;
2. Неспециализированные положения о ампутациях (классификация , показания, неспециализированная техника, вероятные осложнения);
3. Особый хирургический инструментарий для ампутаций;
4. Методы расчета длины лоскутов.
VIII. ГЛАВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ Независимой ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Техника трехмоментной конусокруговой ампутации бедра по Н. И. Пирогову.
2. Техника костно-пластической надмыщелковой ампутации бедра.
3. Техника надмыщелковой тендо-пластической ампутации бедра.
4. Ампутация бедра кожно-фасциальным методом.
5. Где и как выполняют разрезы мягких тканей при ампутации голени в нижней трети по Н. И. Пирогову?
6. Как создают экзартикуляцию пальцев стопы по Гаранжо?
7. Как выполняют ампутацию метатарзальных костей по Шарпу?
8. Как выполняется фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
В зависимости от того, какими тканями укрывают опил кости при формировании культи, различают кожно-мышечный, кожно-фасциальный либо, фасциально-пластический, тендо-пластический способы ампутации конечностей. При ампутации бедра возможно применить любой из этих способов.
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра. Была создана Гритти-Шимановским, Сабанеевым, Альбрехтом. Сущность операции содержится в том, что опил бедренной кости укрывают передним лоскутом, содержащим опил надколенника. Студенты, разделившись на хирургические бригады, создают операции.
Выкраивают два лоскута — передний и задний. Передний лоскут выкраивается на передней поверхности коленного сустава дугообразным разрезом тканей от латерального надмыщелка к медиальному надмыщелку бедра. конец и Начало разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, а его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости.
Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают связку надколенника и вскрывают коленный сустав. На задней поверхности колена рассекают мягкие ткани на уровне середины переднего лоскута. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и перепиливают над мыщелками бедренную кость. Спиливают хрящевую часть надколенника либо выпиливают на нем шип (модификация Альбрехта). В заднем лоскуте перевязывают подколенную артерию, усекают большеберцовый, неспециализированный малоберцовый и задний кожный и подкожный нервы. Шип надколенника вколачивают в костно-мозговую полость бедра, формируют культю, послойно зашивая ткани. Костный лоскут по Сабанееву выпиливают из бугристости большеберцовой кости.
Разбирают надмыщелковую тендопластическую ампутацию бедра. Операция сходна с костно-пластической надмыщелковой ампутацией бедра. Такой же разрез мягких тканей, что и при костно-пластической операции. По окончании пересечения мягких тканей позади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и усекают большеберцовый и неспециализированный малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мускулы бедра надколенник. После этого, оттянув кверху мягкие ткани, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости закрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями двуглавой полусухожильной и полуперепончатой мышц. Накладывают швы на кожу.
Ампутацию бедра в средней и верхней трети возможно создавать кожно-фасциальным, фасциально-пластическим либо конусокруговым трехмоментным методом по Н. И. Пирогову. Студенты делают фасциально-пластическую ампутацию бедра в средней трети. Для этого выкраивают передний и задний кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отпрепаровывают, лоскуты отворачивают кверху, на 3-4 см дистальнее основания этих лоскутов рассекают мускулы бедра и оттягивают их. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,3 см от ее края перепиливают кость, участок кости соответственно широховатой линии сбивают долотом. Бедренные сосуды перевязывают. ветви и Седалищный нерв бедренного нерва усекают. Накладывают швы на край широкой фасции над опилом. Швы на кожу. Разбирают конусокруговую трехмоментную ампутацию бедра по Н. И. Пирогову. Первый этап включает циркулярное рассечение кожи, поверхностной фасции и подкожной клетчатки на 4-5 см дистальнее уровня предполагаемого распила кости. Второй этап предполагает рассечение широкой фасции мышц и бедра по краю сократившейся кожи. Третий этап складывается из рассечения всех мышц до кости. Перепиливание бедренной кости производится на 2-3 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Перевязывают кровеносные сосуды, усекают нервы. Накладывают швы на кожу.
Коротко изложить показания, обезболивание и сущность ампутации и операций экзартикуляции на голени и стопе. Студенты, поделённые на три хирургические бригады, создают:
1. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Делают разрез мягких тканей на тыльной стороне стопы по линии межпальцевых складок с выпуклостью дистальнее ее над каждым пальцем. На подошве таковой разрез выполняют по подошвенно-пальцевой складке на всем протяжении. От места соединения обеих разрезов с медиальной и латеральной сторон стопы делают продольные разрезы до головок I и V плюсневых костей. Мобилизуют оба лоскута до отметки плюснефаланговых суставов, каковые вскрывают при сгибании пальцев. Последние отсекают ножницами одним блоком. Перевязывают пальцевые артерии. Лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами.
2. Теоретически разбирают экзартикуляцию в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Разрез мягких тканей начинают на латеральной стороне стопы кзади от бугристости у плюсневой кости, ведут через тыл стопы и заканчивают на медиальной стороне кзади от основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют вверх, стопу очень сильно сгибают и ножом, начиная от V плюсневой кости, понемногу разъединяют плюсне-предплюсневой сустав. От финишей тыльного разреза выкраивают подошвенный лоскут, рассекая мягкие ткани сперва по боковым поверхностям стопы, а после этого на подошве в поперечном направлении на уровне головок плюсневых костей. Удаляемую часть стопы отсекают ножом от подошвенного лоскута. Отпиливают переднюю выступающую часть клиновидной кости. Перевязывают в лоскутах тыльные и подошвенные сосуды. Лоскуты сшивают между собой.
3. Создают ампутацию плюсневых костей по Шарпу. Разрез мягких тканей и выкраивание лоскутов равно как и при экзартикуляции по Лисфранку. Перепиливание плюсневых костей возможно произвести на любом уровне, но чаще делают это вблизи их основания. При равных возможностях направляться дать предпочтение операции по Шарпу, как более экономной.
4. Создают костно-пластическую ампутацию по Н. И. Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в первой половине 50-ых годов XIX века в первый раз в мире. Имеет значительные преимущества перед вторыми способами ампутаций (указать, какие конкретно). На тыльной стороне стопы выполняют дугообразный выпуклостью кпереди разрез мягких тканей, соединяющий финиши лодыжек. От этих же точек ведут стремяподобный разрез через подошву. Вскрывают голеностопный сустав, сгибают стопу. По линии подошвенного разреза перепиливают пяточную кость и стопу удаляют. Мягкие ткани сдвигают с финишей костей голени. Большеберцовую и малоберцовую кости перепиливают на уровне основания лодыжек. Перевязывают сосуды и усекают нервы. Опил костей голени закрывают лоскутом пяточной кости на питающей ножке, что подшивают к надкостнице и сухожилиям костей голени. Сшивают между собой мягкие ткани. Указать на осложнения и возможные ошибки.
Чтобы не было развития послеоперационных бурситов делают операцию по Н. И. Пирогову в некоей модификации: распил пяточной кости и костей голени ведут в косом направлении, больше спиливая передне-верхнюю часть пяточной кости и задне-нижнюю поверхность костей голени.
5. Разбирают ампутацию голени в средней трети. Двумя боковыми разрезали по медиальной и латеральной поверхности голени и соединяющим их поперечным разрезом по передней поверхности выкраивают передний кожно-фасциальный лоскут длиной 2/3 диаметра голени с основанием на уровне распила костей. Задний лоскут выкраивают в поперечном направлении длиной в 1/3 диаметра голени. Наряду с этим учитывают сократимость кожи на 3-4 см. Передний лоскут острым методом отделяют от большеберцовой мускулы, после этого надкостницу больше-берцовой кости. Последнюю спереди на 1/3 надпиливают под углом 300, после этого перепиливают поперечно, отступя на 3 см дистальнее от запила. Малоберцовую кость перепиливают на 0,5 см выше распила большеберцовой кости. Перевязывают сосуды, усекают нервы. Послойно ушивают мягкие ткани: накладывают узловые кетгутовые швы на шёлковые швы и фасцию — на кожу с оставлением в углах резиновых выпускников.
При ампутации голени фасциопластическим способом передний лоскут выкраивают без собственной фасции. Лоскут последней образуют на задней поверхности голени. По окончании пересечения мышц, нервов и обработки сосудов задним лоскутом фасции закрывают культю и подшивают к фасции передней поверхности. Сверху укладывают и подшивают передний лоскут.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Тяжелое ранение верхней трети и стопы голени, несовместимое с жизнеспособностью этих частей конечности. Какую создавать ампутацию?
Задача № 2. Гангрена стопы благодаря ангиопатии на земле тяжелого диабета. Где произвести ампутацию, по какому методу?
Задача № 3. У больного имеется травматическое размозжение стопы за исключением области пятки. Какую операцию направляться выполнить в данной обстановке?
Задача № 4. У больного по окончании костно-пластической ампутации голени по Н. И. Пирогову появился остеомиелит пяточной кости. Какова обстоятельство его происхождения? Какой вид ампутации нужно сделать, на каком уровне?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При тяжелом состоянии потерпевшего продемонстрирована гильотинная ампутация бедра в нижней трети.
2. Ампутация бедра в средней трети двулоскутным методом.
3. Нужна костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.
4. При операции была повреждена задняя большеберцовая артерия и занесена зараза. Нужно совершить лоскутную фасциопластическую ампутацию голени в нижней либо средней трети.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. Ф. Годунов. «Методы и техника ампутаций». Л., 1967.
2. Е. М. Маргорин. «Своевременная хирургия детского возраста». Л., 1967.
3. М. А. Саркисов с соавт. «Экзартикуляция в коленном суставе при повреждениях голени». Вестник хирургии. 1974, 3.
4. И. Ф. Матюшин. «экзартикуляция и Ампутация на верхних и нижних конечностях». Неприятный, 1977.
5. Е. К. Юная. «Ампутации и протезирование конечностей. Неспециализированные правила ампутации конечностей». В кн.: Многотомное управление по хирургии. Т. XI. М., 1960.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 12
I. ТЕМА
Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Границы, внешние ориентиры. Деление на области: лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка. Слои свода черепа, клетчаточные пространства, иннервация и кровоснабжение, лимфоотток. Топография мозговых венозных синусов и оболочек жёсткой мозговой оболочки. Схема Кренлейна-Брюсовой.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа, гематомы разных локализаций, проникающие и непроникающие ранения свода черепа, опухоли являются частью повседневной врачебной практики. Знание анатомо-физиологических изюминок строения мягких тканей лобно-теменно-затылочной, височной, и области сосцевидного отростка нужно для верного вскрытия гематом, абсцессов, флегмон: с целью проведения первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран черепно-мозгового отдела головы.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Мочь выяснить топографию нервов и сосудов свода черепа, территории их распространения применительно к проведению проводниковой анестезии, выкраиванию лоскутов при производстве своевременных вмешательств.
2. Мочь ориентироваться в изюминках послойного строения свода черепа. Дать анатомическое обоснование дорог распространения флегмон, гнойных затеков, гематом на своде черепа.
3. Обосновать сообщение подкожных вен черепно-мозгового отдела с синусами жёсткой мозговой оболочки.
4. Мочь выяснить границы трепанационного треугольника Шипо.
5. Изучить топографию мозговых венозных синусов и оболочек жёсткой мозговой оболочки.
6. Обосновать практическую сокровище схемы краниоцеребральной топографии Кренлейна-Брюсовой.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
По окончании изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О топографо-анатомическом обосновании обычных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую чёрта изучаемых областей;
2. Особенности кровоснабжения изучаемых областей и дифференциальную диагностику надчерепных гематом;
3. Вероятные дороги распространения гнойной заразе из слоев клетчатки височной области.
Студенты будут мочь:
1. Нанести схему черепно-мозговой топографии (Кренлейна-Брюсовой);
2. Выяснить границы трепанационного треугольника Шипо;
3. Ориентировать разрез при исполнении ПХО ран свода головы и вскрытии гнойных процессов.
V. РАСЧЁТ ПРОВЕДЕНИЯ и ПЛАН Занятия ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение задач и цели занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов — 10 мин.;
3. Препаровка слоев и иннервации источников и разбор кровоснабжения лобно-теменно-затылочной, височной, сосцевидной областей — 30 мин.;
2-й час занятия. (Независимая работа студентов под контролем учителя).
4. Изучение на препарате топографии жёсткой мозговой оболочки и черепно-мозговых ямок – 10 мин.;
5. Изучение топографии треугольника основания и наружного черепа Шипо – 10мин.;
6. нанесение и Изучение схемы Кренлейна-Брюсовой — 10 мин;
7. Итоговый контроль знаний студентов — 10 мин.;
8. Заключение учителя — 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп б) сагиттальный распил головы в) костный препарат диплоитических вен. г) препарат синусов жёсткой мозговой оболочки; д) сагиттальный распил головы е) схема Кренлейна-Брюсовой на черепе.
3. Таблицы по теме.
4. Учебные карты для самоконтроля и контроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Кости мозгового отдела черепа;
2. Внутреннее и наружное основание черепа;
3. Строение его оболочек и мозга;
4. 12 пар черепно-мозговых нервов, места выхода;
5. Главные нервы, вены и артерии мягких покровов свода черепа.
VIII. ГЛАВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ Независимой ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы черепно-мозгового и лицевого отделов головы.
2. их свода границы и Области черепа.
3. Слои лобно-теменно-затылочной области.
4. нервы и Сосуды лобно-теменно-затылочной области.
5. Границы височной области.
6. Слои височной области.
7. нервы и Сосуды височной области.
8. Клетчаточные пространства височной области.
9. Границы сосцевидной области.
10. Слои сосцевидной области.
11. Границы трепанационного треугольника и его значение при производстве антротомии.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Лобно-теменно-затылочная область.
В начале занятия студенты по окончании краткого устного послойной топографии и разбора границ лобно-теменно-затылочной области приступают к независимой послойной препаровке данной области.
В лобном, теменном либо затылочном отделе области намечают форму предполагаемого лоскута. Наряду с этим принципиально важно выделить, что выкраиваемый лоскут должен быть направлен основанием книзу, что снабжает достаточное его приживление и кровоснабжение лоскута.
Студенты отсепаровывают подкожную клетчатку и кожу от апоневроза. Обращают внимание на сообщение кожи с апоневрозом за счет соединительнотканых тяжей, идущих от кожи к апоневрозу. Определяют сообщение стенок подкожных кровеносных сосудов с соединительноткаными тяжами и возможность долгого кровотечения из сосудов. Учитель дает чёрта скальпированных ран на своде черепа. По окончании выкраивания лоскута апоневроза студенты вводят зонд Кохера между надкостницей и апоневрозом. Наряду с этим они убеждаются в рыхлости подапоневротической клетчатки. Затем рассекают надкостницу костей свода черепа.
Благодаря наличию поднадкостничного слоя рыхлой клетчатки легко демонстрируется свободное отделение надкостницы от кости.
На сагиттальном распиле черепа студенты разбирают структуру кости. Наряду с этим принципиально важно выделить значение толщины внутренней пластинки в происхождении повреждений костей черепа при травмах в области мозгового отдела черепа. В ходе препаровки лобно-теменно-затылочной области направляться обратить внимание на радиальное направление сосудисто-нервных пучков.
Височная область.
В височной области выкраивают языкообразный лоскут шириной 2,5 и длиной 4 см. Сначала студенты отсепаровывают кожу от подлежащих тканей. Обращают внимание на отсутствие в данной области выраженного надчерепного апоневроза. Последний истончен и представлен в виде поверхностной фасции височной области. По окончании снятия кожи с поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой студенты выделяют собственную фасцию, расслаивают ее поверхностную и глубокую пластинки и убеждаются в наличии замкнутого межапоневротического клетчаточно-го пространства над скуловой дугой. Затем рассекают глубокую пластинку височной фасции и студенты, проводя зонд Кохера, попадают под скуловую дугу, убеждаясь в связи подапоневротической клетчатки с жировым телом щеки. По окончании отслойки подфасциальной клетчатки студенты выкраивают языкообразный лоскут височной мускулы и отслаивают его книзу. На задней поверхности височной мускулы студенты отпрепаровывают глубокую ветвь височной артерии и одноименные нервы.
Между надкостницей и мышцей студенты обнажают глубочайший слой рыхлой клетчатки височной области. Затем рассекают надкостницу.
На костном препарате студенты изучают структуру чешуи височной кости. Обращают внимание на наличие борозды для средней менингеальной артерии, возможности повреждения данной артерии при травме височной области.
Сосцевидная область.
На костном препарате студенты разбирают границы области. Затем студенты приступают к послойной препаровке сосцевидной области. Обращают внимание на наличие узкой кожи в данной области, на ее прочную сообщение с глубже расположенным апоневрозом.
В ходе препаровки нужно обратить внимание на плотную сообщение надкостницы с сосцевидным отростком. На распиле сосцевидного отростка изучают его структуру, возможность пневматической либо склеротической форм изменчивости его ячеек.
На костном препарате студенты разбирают границы треугольника Шипо, в пределах которого направляться проводить трепанацию сосцевидного отростка — антротомию. При производстве антротомии нужно строго выполнять границы треугольника Шипо. Верхнюю границу его нельзя разрушать, т. к. возможно попасть в среднюю черепную ямку; в случае, если пройти вверх и вперед, возможно попасть в надбарабанное углубление барабанной полости, где заложены слуховые косточки — молоточек, стремечко, наковальня. Передняя граница треугольника соответствует нижнему отделу канала лицевого нерва, а задняя — проекции сигмовидного венозного синуса.
Жёсткая мозговая оболочка
Излагая морфологию жёсткой мозговой оболочки, учитель показывает на ее плотную сообщение с внутренним основанием черепа и более рыхлую сообщение с костями свода черепа. Нужно выделить возможность разрыва жёсткой мозговой оболочки при переломах основания черепа.
Студенты на трупе методом препаровки изучают строение жёсткой мозговой оболочки. Обращают внимание на наличие двух листков, возможность применения наружного листка жёсткой мозговой оболочки с целью пластики венозных сосудов по способу Н. Н. Бурденко.
Методом расслоения листков жёсткой мозговой оболочки студенты убеждаются в прохождении менингеальных артерий между листками жёсткой мозговой оболочки. Обосновывают остановку кровотечения из жёсткой мозговой оболочки методом прошивания менингеальных артерий вместе с жёсткой мозговой оболочкой посредством атравматичной иглы.
Разбирая синусы жёсткой мозговой оболочки, выделяют, что от свода черепа кровь планирует в прямой синус, в который вливается кровь из затылочного синуса. Соединяясь между собой, эти синусы переходят в поперечный синус, что вливается в сигмовидный,
Нужно выделить, что верхний сагиттальный, прямой, затылочный и оба поперечных синуса в области внутреннего затылочного бугра сливаются: это слияние именуется синусный сток — confluens sinuum. От передней черепной ямки венозная кровь оттекает по синусам малых крыльев, каковые переходят в пещеристый синус, а оттуда кровь направляется по верхнему и нижнему каменистым синусам в сигмовидные синусы, от которых кровь направляется во внутреннюю яремную вену.
Паутинная мозговая оболочка
Отмечают ее рыхлую сообщение с мягкой мозговой оболочкой и плотную сообщение последней с извилинами головного мозга. В ходе разбора подоболочечных пространств (эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное) обращают внимание на локализацию гематом. Разбирая цистерны, направляться обратить внимание на мозжечково-значение истечения и мозговую цистерну спинномозговой жидкости при травмах уха и носа.
При разборе желудочков головного мозга направляться указать что мягкая мозговая оболочка покрывает мозг и попадает во все борозды головного мозга, и его желудочки. В последних она образует сосудистые сплетения. В мягкой мозговой оболочке расположена густая сеть кровеносных сосудов, кровоснабжающих мозговое вещество.
При разборе желудочков мозга необходимо проследить пути циркуляции спинномозговой жидкости. Обращают внимание, что спинномозговая жидкость вырабатывается сосудистым сплетением желудочков (plexus choroideus) и из боковых желудочков направляется в третий, а потом в четвертый желудочек и в подпаутинное пространство. направляться подчернуть, что в случае, если отверстия, информирующие между собой желудочки, закрыты, то это может привести к водянке мозга и желудочков.
В конце занятия направляться разобрать кровоснабжение мозга (артериальный круг громадного мозга) и обратить внимание на возможность неполной замкнутости этого круга из-за отсутствия одной из соединительных ветвей.
На черепе студенты демонстрируют построение схемы Кренлейна-Брюсовой. Подчеркивают значение данной схемы при доступах к мозговым артериям и средней менингеальной артерии для проекции главных борозд и извилин головного мозга.
X СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной М. доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа назад), поскользнувшись, упал. При осмотре — наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, позади — верхней выйной линией, с боков — верхней височной линией. Диагноз — гематома ‘свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?
Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Не обращая внимания на обработку раны перекисью наложения и водорода давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова обстоятельство обильного кровотечения?
Задача № 3. При исполнении антрумтомии врач вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Появилось сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?
XI ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим надкостницей и шлемом. Благодаря рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь вольно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области хорошо срастаются с костными выступами.
2. На своде черепа имеется много больших кровеносных сосудов с обильной анастомотической сетью, стены которых прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и благодаря этого зияют при разрезе.
3. При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и появилось кровотечение на протяжении операции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М„ 1968.
2. Ю. Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». М., 1964, т. 1.
3. Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. «Своевременная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М., 1977.
4. В. X. Фраучи. «Курс оперативной хирургии и типографической анатомии». М., 1976.
5. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 13
I. ТЕМА
Первичная хирургическая обработка ран черепа. Антрумтомия. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанации черепа.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
умение и Знание при исполнении ПХО ран свода головы нужно доктору любой профессии. Довольно часто видящиеся повреждения черепа, гематомы, посттравматический отек головного мозга, опухоли, кисты предполагают прочные знания топографии главных борозд, извилин головного мозга, определяемых схемами краниоцеребральной топографии; знания техники проведения своевременных вмешательств, остановки кровотечения из сосудов.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Овладеть главными этапами первичной хирургической обработки ранений мозгового отдела головы;
2. Освоить технику остановки кровотечений из сосудов подкожной клетчатки, костей черепа, оболочек венозных синусов и головного мозга;
3. Мочь выяснить границы трепанационного треугольника Шипо. Освоить главные технические приемы антрумтомии;
4. Дать понятие о разных методах трепанации (краниотомия, краниоэктомия) черепа и научить студентов технике производства костно-пластической трепанации в теменно-височной области;
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
По окончании изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных методах доступах в полость черепа и вмешательствах при внутричерепных опухолях;
2. О современных методах краниопластики.
Студенты будут знать:
1. Особенности ПХО проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы;
2. Костно-пластическую и декомпрессивную трепанацию черепа;
3. Методы гемостаза при повреждении пазух жёсткой мозговой оболочки;
4. Вероятные осложнения при антрумтомии.
Студенты будут мочь:
1. Выделить границы трепанационного треугольника Шипо;
2. Выполнить главные приемы ПХО ран черепа;
4. Мочь остановить кровотечение из менингеальной артерии.
V. РАСЧЁТ ПРОВЕДЕНИЯ и ПЛАН Занятия ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение задач и цели занятия – 5 мин.;
2. Контроль исходных знаний студентов — 10 мин.;
3. Проведение первичной хирургической обработки — 30 мин.;
2-й час занятия. (Независимая работа студентов под контролем учителя).
4. Проведение антрумтомии — 15 мин.;
5. Выделение средней оболочечной артерии — 15 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов — 10 мин.;
7. Заключение учителя — 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп, б) сагиттальный распил головы
3. Таблицы по теме.
4. Комплект инструментов: а) неспециализированный хирургический инструментарий, б) особый хирургический инструментарий.
5. Учебные карты для самоконтроля и контроля.