При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,
а после этого выполняют паллиативную лучевую терапию в дозе 20—40 Гр (2000—4000 рад),
основная цель ко-торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования
опухолевого процесса. Лечение дает стремительный клинический эффект за счет снятия
перифокального уменьшения и воспаления размеров опухоли.
При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана
лучевая терапия при серьёзных болезнях сердечно-сосудистой и дыхательной
совокупностей, паренхиматозных ор-ганов, центральной нервной совокупности, распаде опухоли,
кровоте-чении.
При неосуществимости исполнения хирургического либо лучевого лечения при раке
пищевода возможно применена в качестве пал-лиативного средства химиотерапия
(комбинация антиметаболитов пиримидинового последовательности — 5-фторурацил либо фторафур с
метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода сейчас
малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным
противоопухолевым препаратам.
У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода по-казано проведение
симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений
питания. Пятилетняя выжи-ваемость по окончании радикальных операций образовывает менее
10%.
САРКОМА ПИЩЕВОДА
Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль, сос-тавляет 1—1,5% всех
злокачественных опухолей пищевода, чаще видится у мужчин (у 75%).
Патологическая анатомия: саркомы пищевода весьма разнообразны по гистологическому
строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома),
из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома,
миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),видится опухолевый ретикулез
пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных
опухолей чаще всего в пищеводе раз-вивается лейомиосаркома, ло-кализующаяся
по большей части в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную фор-му.
Саркомы смогут распола-гаться интрамурально и расти за пределы стены пищевода,
инфильтрируя клетчатку средо-стения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы
пище-вода реже, чем раковые опу-холи.
Клиника и диагнос-тика: дисфагия — главной симптом заболевания.
Боли за грудиной, в подложечной об- ласти появляются в далеко за-
шедшей стадии. Вторыми про- явлениями заболевания быва- ют
слабость, прогрессирующая утрата массы тела, анемиза- ция. При
распаде опухоли,
прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального
либо пищеводно-бронхиального свища.
Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа кли-нической картины,
данных рентгенологического изучения и эзо-фагоскопии с биопсией.
Лечение: правила хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке
пищевода. Кое-какие виды сарком хоро-шо поддаются лучевой терапии. В запущенных
случаях заболева-ния выполняют симптоматическую терапию.
ДИАФРАГМА
Диафрагма — сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную
полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос-ти нижней апертуры
грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII—XII ребер и
поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).
Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо-жильным центром,
образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным
отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь-ник Морганьи, Ларрея),
заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы поделены
пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич-ный отдел
диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате-ральной),
промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних
(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от
срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного
лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве
случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка
участвует в его образовании только в 10% случаев. Через пищеводное
отверстие диафрагмы проходят кроме этого блуждающие нервы. Через межмышечные щели
поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нер-вы,
непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены находится в
сухожильном центре диафрагмы.
Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, перикардом и плеврой, снизу —
брюшиной и внутрибрюшной фасцией. К забрюшинной части диафрагмы прилежат
поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой
почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому —
селезенка, дно желудка, левая часть печени. Между диафрагмой и этими органами
имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо-жен выше
(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы
зависит от конституции, возраста, наличия разных патологических процессов в
грудной и брюшной полостях.
Кровоснабжение диафрагмы реализовывают верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,
отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,
отходящие от внутренней грудной, и шесть нижних межреберных артерий.
Оттекание венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полу-непарной венам, и по венам пищевода.
Лимфатические сосуды диафрагмы образуют пара сетей: подплевральную,
плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати-ческим
сосудам, расположенным на протяжении пищевода, аорты, нижней других сосудов и полой вены
и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может
распространиться из брюшной полости в плевральную и напротив. Лимфа-тические
сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние
медиастинальные узлы, снизу — через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию
диафрагмы реализовывают диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция
диафрагмы пребывает в поддержании отличия давления в грудной и брюшной полостях и
обычных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то-нуса диафрагмы.
Динамическая функция диафрагмы обусловлена действием движущейся при дыхании
диафрагмы на легкие, органы и сердце брюшной полости. Перемещения диафрагмы
реализовывают вентиляцию легких, облегчают поступление ве-нозной крови в правое
предсердие, содействуют отооку венозной крови от печени, селе-зенки и органов
брюшной полости, перемещению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,
лимфообращению.
СПОСОБЫ Изучения
При перкуссии возможно выяснить уровень размещения диаф-рагмы, заподозрить
перемещение органов брюшной полости в груд-ную.
Рентгенологическое изучение есть главным способом диагностики
заболеваний и повреждений диафрагмы. Вершина пра-вого купола диафрагмы спереди
находится на уровне V ребра, левого — на одно ребро ниже. При спокойном
дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном достигает 6 см.
Вы-сокое размещение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере-менности,
асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо-димости. Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы не редкость при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,
опухолях, абсцессах и кистах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
Низкое размещение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, громадных грыжах
передней брюшной стены, висцероптозе, зстенической конституции.
Парадоксальное перемещение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)
не редкость при ее релаксации и параличах.
Для изучения характера перемещений диафрагмы и ее функцио-нального состояния
применяют особые рентгенологические способы изучения:
рентгенокимографию, томографию.
О состоянии и положении диафрагмы делают выводы при контрастном рентгенологическом
изучении пищевода, желудка, кишечника, при наложении неестественного
пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.
функции диафрагмы и Изменение положения сопровождается уменьшением дыхательного
количества легких, трансформациями ЭКТ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Закрытые повреждения диафрагмы появляются при автодорож-ных травмах, падении с
высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих обстоятельствах
обусловлен неожиданным увеличением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще
распо-лагаются в области сухожильного центра либо в месте его перехода в мышечную
часть диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.
Довольно часто в один момент появляются повреждения грудной клетки, костей таза, органов
брюшной по-лости. При ранениях и разрывах диафрагмы благодаря отрица-тельного
внутригрудного давления наступает перемещение в плев-ральную полость желудка,
узкой либо толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов
может появиться как конкретно по окончании травмы, так и спустя какой-либо
проме-ужасен времени.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных
торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст-ве случаев сочетаются с
повреждением органов грудной и брюшной полости.
диагностика и Клиника, в остром периоде преобла-дают симптомы сопутствующей
травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная
недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).
Имеют диагности-ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов
средостения. Может появиться ущемление выпавших в плевраль-ную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы возможно при наличии над груд-ной клеткой тимпанита
при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии признаков кишечной
непроходимости, воз-никновении гемо- либо пневмоторакса при ранениях живота.
Рент-генологическое изучение есть главным способом диагнос-тики
повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено-скопии и рентгенографии
органов грудной и брюшной полости, за-тем при необходимости в отдаленные сроки
выполняют рентгеноконт-
растное изучение желудка, узкой и толстой кишки. При по-вреждениях правого
купола диафрагмы о положении печени делают выводы согласно данным рентгенологического,
ультразвукового сканирования и исследований.
Лечение: при ранениях и разрывах диафрагмы продемонстрирована срочная операция,
заключающаяся в ушивании недостатка отдельны-ми швами из нерассасывающего шовного
материала по окончании низведе-ния брюшных органов. В зависимости от превалирования
признаков сопутствующих повреждений органов брюшной либо грудной полости операцию
начинают с лапаро- либо торакотомии.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через
недостатки либо не сильный территории диафрагмы. Подлинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, гры-жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжево-го мешка грыжу именуют фальшивой. При подлинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие-тальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы дробят на травматические (см. раздел
Повреждения диафрагмы) и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: фальшивые врожденные грыжи (недостатки)
диафрагмы, подлинные грыжи не сильный территорий диаф-рагмы, подлинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен-ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Фальшивые врожденные грыжи (недостатки) диафрагмы образуются в следствии незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Подлинные грыжи не сильный территорий диафрагмы появляются при повы-шении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
про-странство (грыжа Бохдалека), конкретно в области слабо-развитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
смогут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Подлинные грыжи атипичной локализации видятся редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель-ную группу, поскольку они
появляются чаще всего, имеют особен-ности анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных правил лечения (см. раздел
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Обрисовывают единичные случаи редких грыж вторых естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия ниж-ней полой вены).
диагностика и Клиника: степень и появление выра-женности признаков
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе-ма, степени наполнения перемещенных полых органов,
перегиба и сдавления их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, формы и размеров грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и неспециализированные. Факторы, приводящие к
увеличению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность признаков заболевания
в связи с увели-чением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на боли и чувство тяжести в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, сердцебиение и одышку, появляющиеся по окончании обильного приема
пищи. Довольно часто отмечают буль-канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. По окончании еды не редкость рвота при-нятой
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп-ровождающемся
перегибом пищевода, начинается парадоксальная дисфагия (жёсткая пища проходит
лучше жидкой).
Громадное диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических признаков от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки либо в эпигастральной области, иррадиирующие в пояснице,
лопатку. Ущемление полого орга-на может привести к перфорации и некрозу его
стены с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу возможно при наличии в ана-мнезе травмы,
вышеперечисленных жалоб, уменьшении подвиж-ности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при громадных
длительно существующих грыжах, определении притупления либо тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен-сивность в зависимости
от степени наполнения желудка и кишеч-ника, выслушивании перистальтики кишечника
либо шума плеска в данной территории при одновременном ослаблении либо полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен-ную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом изучении.
Рентгенологическая картина зависит от объёма и характера переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден громадный горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель узкой кишки на фоне легочного поля опре-деляют отдельные участки
затемнения и просветления. Перемеще-ние селезенки либо печени дает затемнение в
соответствующем отде-
ле легочного поля. У некоторых больных отлично видны купол кожный покров-рагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном изучении желудочно-кишечного тракта определяют темперамент
выпавших органов (полый либо паренхима-тозный), уточняют размеры и локализацию
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отвер-стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При фальшивой
грыже воздушное пространство может состояться в плевральную полость (рентгенологически определяют
картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг-мальной грыже продемонстрирована
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию создают через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до-ступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах продемонстрирован
трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж-реберье.
По окончании разделения сращений, освобождения краев недостатка в диафрагме низводят
перемещенные органы в туловище и ушивают недостаток отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При громадных размерах недостатка прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края недостатка диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу рёбер и грудины.
При грыжах пояснично-реберного пространства недостаток диаф-рагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо-ванием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора-кальный. По окончании рассечения
ущемляющего кольца исследуют содер-жимое грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпав-ший орган вправляют в туловище, при необратимых
изме-нениях — резецируют. Недостаток в диафрагме ушивают.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи смогут быть врожденными и купленными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно-го отверстия диафрагмы .
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен-ный мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стены грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и огромные (субтотальные и тотальные желу-дочные), при
которых происходит заворот желудка в грудную по-лость. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефикси-рованной. Помимо этого, выделяют купленный
маленький пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,
выше 4 см — II степень) и врожденный маленький пищевод (грудной желудок). По
этиологическому фактору скользящие грыжи смогут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Главное зна-чение в развитии купленных скользящих грыж
пищеводного
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, появляющийся при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в следствии вагальных рефлексов с желудка и
вторых органов при язвенной болезни, других заболеваниях и холецистите. К
формированию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
тка-ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, содействующие
увеличению внутрибрюшного давления. При сколь-зящих грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы довольно часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел Недостаточность кардии).
диагностика и Клиника: при скользящих грыжах пи-щеводного отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие либо тупые
боли за гру-диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Часто
больных замечают терапевты по поводу стенокар-дии. Боль улучшается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, шнурования ботинка), т. е. в то время, когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся темперамент и делается постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Нередкий симптом — кровотечение, которое в большинстве случаев не редкость
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета либо цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. Анемия возможно единственным симптомом заболе-вания.
Кровотечение происходит методом диапедеза, из язв и эрозий при пептическом
эзофагите.
Важное значение в установлении диагноза грыжи пищевод-ного отверстия диафрагмы
имеет рентгенологическое изучение.
Изучение выполняют в вертикальном и горизонтальном поло-жении больного и в
положении Тренделенбурга (с опущенным головным финишем стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли-зистой оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие либо отсутствие укорочения
пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Размещение кардии над диафрагмой есть патогномоничным показателем
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод возможно рас-ширен и укорочен. Эзофагоскопия
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,
кровотечении. Она разрешает уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,
выяснить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных
недостатков. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса возможно подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (понижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел Пищевод,
Спе-циальные способы изучения).
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
либо кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах
допустимо развитие ущемления. Чаще замечают фундальные грыжи.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещения окружающих ор-ганов. Замыкательная функция кардии не
нарушена (нет симпто-мов желудочно-пищеводного рефлюкса) Смогут преобладать
желудочно-кишечные либо сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной
области и за грудиной, появляющимися по окончании приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При
ущемлении наблю-даются резкие боли, рвота с примесью крови.
При параэзофагеальных грыжах на протяжении рентгеноскопии груд-ной клетки выявляют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, время от времени с уровнем
жидкости. При контрастировании желудка уточняют размещение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд-ную клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия продемонстрирована при
подозрении на язву полип либо на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод-ного отверстия диафрагмы
выполняют консервативное лечение, ко-торое направлено на понижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение
увеличения внутрибрюшного давления. Больным советуют спать с немного поднятым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз-никновение
рефлюкса, смотреть за регулярной функцией кишечника Питание должно быть
маленькими порциями 5—6 ежедневно последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища обязана содержать боль-шое количество
белков. Назначают ощелачивающие, обволаки-вающие, вяжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы продемонстрировано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, и при безуспешности долгой консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел Пищевод).
При параэзофагеальных грыжах всем больным продемонстрировано хирур-гическое лечение в
связи с возможностью развития ее ущемления Операция пребывает в низведении брюшных
органов и сшивании кра-ев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) сзади
пище-вода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос-тью кардии
операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при вторых диафрагмальных грыжах.
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Релаксация диафрагмы — смещение и истончение диафрагмы ее вместе с прилежащими к
ней органами брюшной полости в груд-ную. Линия прикрепления диафрагмы остается
на простом месте.
Релаксация не редкость врожденной (на земле недоразвития либо полной аплазии мышц
диафрагмы) и купленной (чаще в ре-зультате повреждения диафрагмального
нерва).
Релаксация возможно полной (тотальной), в то время, когда поражен и перемещен в грудную
клетку целый купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при
истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).
При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и
смещение средостения противоположную сторону, может появиться поперечный и
продольный заворот же-лудка (кардиальный и антральный отделы находятся на
одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
диагностика и Клиника: ограниченная правосторон-няя релаксация протекает
бессимптомно. При левосторонней ре-лаксации симптомы те же, что и при
диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление нереально.
Диагноз ставят на основании наличия признаков перемещения брюшных органов в
соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов
средостения. Рентгенологическое изучение есть главным способом,
подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над
переме-щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную
правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу-кистами и холями легкого,
перикарда, печени.
Лечение: при наличии выраженных клинических признаков продемонстрировано хирургическое
лечение. Операция содержится в низведе-нии перемещенных брюшных органов в
обычное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы либо
пластичес-ком ее упрочнении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожный покров-ным,
мышечным либо мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).
ПУЗО
Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный
отросток, края реберных дуг, позади края XII ребер, XII грудной позвонок.
Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, совершённым от симфиза
лобковых костей в стороны к лобковым холмикам, потом к передним верхним остям
подвздошных костей, по их основанию и гребням крестца. Полость живота брюшная
полость—ограничена спереди, с боков и позади брюш-ными стенками, вверху —
диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость
выстлана внутрибрюшнрй фасцией.
Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюши-ной, и
забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа:
верхний и нижний. Границей между ними есть брыжейка поперечной ободочной
кишки.
Стены живота дробят на два отдела: переднебоковой и задний, либо поясничную
область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.